Fokalsegmentel glomerulosklerose (FSGS), en form for idiopatisk nefrotisk syndrom, tegner sig for 10-15% af tilfældene blandt børn med idiopatisk nefrotisk syndrom. Et karakteristisk træk er forekomsten af ​​en segmental (ikke i alle kapillære loops) mesangial sclerose i den glomerulære del (fokal læsion).

Årsager til fokal segmental sclerose:

• Idiopatisk, herunder som følge af sygdommens progression minimal ændring

• Kronisk transplantatafvisning

• Pyelonefritis, medicinsk nefritis, reflux nephropati

Sammen med mulig viral etiologi (som med hiv) og eksponering for eksogene toksiner (heroin) diskuteres de genetiske faktorers rolle (der er forskelle i hyppighed af forekomst afhængig af race). En særlig mekanisme diskuteres i fedme - øget glomerulær filtrering og hæmodynamiske faktorer fører til glomerulær skade. Måske hyperfiltrering i de resterende nefroner er en vigtig faktor i udviklingen af ​​FSGS i obstruktiv pyelonefritis, reflux nephropati.

Elektronmikroskopi. Diffus podocytfortykning. Et tegn på FSGS er tilstedeværelsen af ​​segmentsklerose i glomeruli, antallet af glomeruli med sklerose er ikke afgørende for diagnosen. Et andet vigtigt træk ved at skelne mellem små ændringer fra en sygdom er et tegn på interstitiums rørformet epitheliumatrofi, infiltration og fibrose.

Efter en nyretransplantation hos 20-30% af patienterne opstår sygdommen i den transplanterede nyre, normalt inden for en måned efter transplantationen. Denne kendsgerning betragtes som bekræftelse af forekomsten af ​​noget cirkulerende toksin (lymfokin), som direkte skader glomeruli. Returen af ​​FSGS fører til tabet af graftet i '/ g -' / g af disse patienter, i de fleste af dem gik den oprindelige sygdom til mangel inden for 3 år

Diagnosen af ​​FSGS er etableret af en nyrebiopsi. Da idiopatisk nefrotisk syndrom hos børn oftest er en manifestation af sygdommen med minimal ændringer og er følsom over for steroider, udføres biopsi, hvis der efter 8 uger prednison i en terapeutisk dosis ikke er remission.

Segmentsklerose kan også findes i udfaldet af fokal eller poststreptokok glomerulonephritis, og kan også være en konsekvens af intraglomerulær hypertension. Under disse forhold er der ingen nefrotisk syndromsklinik, og podocytterne ændres ikke diffus, som i idiopatisk FSGS, men kun i sklerosefokus.

Fokal segmentel glomerulosklerose

Fokal segmentel glomerulosclerose er en af ​​de vigtige årsager til primært nefrotisk syndrom. Det er han, der oftere end andre glomerulopati hos børn ender med terminal nyresvigt. Blandt årsagerne til nyresvigt i sluttrinnet hos børn er det andet kun for udviklingen af ​​nyre- og urinvejsmisdannelser. En biopsi afslører en dråbe i delen (dermed segmentet) af glomerulusens kapillære loops med sclerose af mesangiumet. I første omgang opfanger nederlaget ikke alle glomeruli (dermed brændpunktet), og de første til at lide er de juxtamedullære nefroner.

Atrofierede tubuli og områder af interstitiel fibrose er ofte synlige - disse fund antyder fokalsegmentel glomerulosklerose selv uden indlysende tegn på sklerose i glomeruli (tabel 8.3). Hos børn manifesteres fokal segmentel glomerulosklerose sædvanligvis af nefrotisk syndrom, og i 75-80% af tilfældene giver behandling med glucocorticoider ingen effekt. I de fleste tilfælde kan årsagen ikke etableres (primær eller idiopatisk, fokal-segmental glomerulosklerose), men samtidig er der kendt en række faktorer, der kan føre til sekundær fokalsegmentel glomerulosklerose.

I sekundære læsioner opnår proteinuri ikke nødvendigvis de værdier, der er karakteristiske for nefrotisk syndrom. Sekundær fokal segmentel glomerulosclerose kan i sådanne tilfælde udvikle sig som et resultat af et kompenserende respons på et fald i antallet af fungerende nefroner: i de resterende nefroner øges glomerulær filtrering på grund af en stigning i blodgennemstrømningen i glomeruli, forekommer hypertrofi. I sidste ende fører dette til sklerose af de resterende glomeruli. En sådan udvikling er mulig med oligomeganephronia, ensidig agenese eller nyrereeksektion, nyredysplasi, reflux nephropati, nekrose af nyreskortexen.

Øget filtrering i individuelle nefroner kan spille en rolle i udviklingen af ​​fokalsegmentel glomerulosklerose i seglcelleanæmi, svær fedme, cyanotiske hjertefejl og arteriel hypertension. Enhver progressiv skade på glomeruli kan føre til fokal segmentel glomerulosklerose, selv om der i sådanne tilfælde ofte er andre morfologiske forandringer, der er karakteristiske for den underliggende sygdom. Endelig kan fokal segmentel glomerulosclerose udvikles med hiv nefropati og heroin nefropati.

Epidemiologi af fokal segmentel glomerulosklerose

Primær fokalsegmentel glomerulosklerose begynder normalt hos børn 2-7 år. Drenge, især yngre, bliver syge oftere. Desuden er forekomsten højere blandt amerikanske sorte. I de senere år er sygdommen blevet mere almindelig hos både børn og voksne, og det kan ikke kun forklares af den øgede forekomst af hiv-nefropati. Af og til kan fokal segmentel glomerulosklerose være arvelig. Således kan fokal segmentel glomerulosclerose observeres hos patienter med arveligt (autosomalt recessivt) glucocorticoid ildfast nefrotisk syndrom (NPHS2 gen, segment 1q25 - q31). Arvelig (autosomal dominant) fokal segmentel glomerulosclerose associeret med mutationer i segmenter 11q21 - q22 og 19q13 er beskrevet.

Patogenese af fokal segmentel glomerulosklerose

Etiologien af ​​fokal segmentel glomerulosclerose er ukendt. Højfrekvensen af ​​tilbagefald i den transplanterede nyre, som ofte udvikler sig i de første timer efter operationen, indikerer betydningen af ​​nogle systemiske faktorer. Naturen af ​​disse faktorer og grundene til deres dannelse er uklare. Hos børn, hvis mødre lider under fokal segmentel glomerulosklerose under graviditeten, blev nefrotisk syndrom noteret ved fødslen, men efter nogle uger forsvinder det uden nogen behandling. Biologiske prøver er blevet udviklet, baseret på det faktum, at plasma fra patienter med fokal segmentel glomerulosklerose øger permeabiliteten af ​​det glomerulære filter af rotter til albumin.

I en række papirer blev det bemærket, at hvis denne egenskab af plasma i nyrecipienter permanent bevares, øges risikoen for sygdomens tilbagefald efter nyretransplantation; Men i nogle andre værker blev dette ikke bekræftet. Nogle eksperter anser sygdommen for minimal ændringer og fokal segmental glomerulosklerose som varianter af samme sygdom, der varierer i sværhedsgrad. Det er også værd at bemærke, at glomerulosklerose måske ikke er så meget en årsag som følge af proteinuri.

Specifikationen af ​​den patologiske fokal segmentelle glomerulosklerose

Glomerulonephritis eller inflammatorisk skade på nyrens bækken kan forekomme på forskellige måder. Et af de sjældne kliniske tilfælde er en fokalsegmentel glomeruloskleroseform, som ifølge statistikker er påvist hos 5-10% af patienterne med kronisk inflammation af nyrerne.

Fokal segmentel glomerulosklerose

Fokal-segmental glomerulosclerose er en speciel form for nyrebetændelse, som manifesteres af sklerotiske læsioner af individuelle glomerulære segmenter. Patologi findes overvejende hos mandlige patienter (60%), mindre ofte hos børn. Som et resultat af hærdning af segmenterne krymper glomeruli.

Der er flere varianter af fokal segmentel glomerulosklerose:

• Terminal - har gunstige kliniske egenskaber, svarer godt til glukokortikosteroidbehandling. Ændringerne i nyrerne ligner nefropati på baggrund af diabetes, amyloidose osv.
• Cellular - har et karakteristisk udtalt cellulært respons, der ligner i patogenetiske ændringer til proliferativ glomerulonefritis;
• Kollapserende idiopatisk FSGS-segmental og undertiden global kapillær-glomerulær sammenbrud, der forekommer på baggrund af rynker, er typisk for denne variant. Også karakteristisk for idiopatisk type FSGS er visceral cellehypertrofi og hyperplasi. Ofte er denne patologi-løsning blandt specialister forbundet med brugen af ​​heroin eller HBV-infektion. Desværre er denne form meget modstandsdygtig overfor moderne terapeutiske metoder.

I de fleste tilfælde (70%) ledsages focal-segmental nyresclerose af nefrotisk syndrom, hvilket er vanskeligt at reagere på terapi og er ret vanskeligt.

Klassificering af fokal segmentel glomerulosklerose

grunde

Grundlaget for patologien i tilfælde af en fokal segmental type glomerulosclerose er en epitelcelle læsion, som detekteres af et elektronmikroskop. Derfor anses de samme faktorer som de vigtigste etiologiske faktorer som ved udviklingen af ​​podocytose og overdreven vaskulær permeabilitet. Kun med FSGS fremkalder ændringer, der forekommer med podocytter, udviklingen af ​​sclerotiske processer.

Selvom morfologiske ændringer af moderat karakter forekommer under patologi, er dens udvikling progressiv, og fuldstændig remission opnås næsten aldrig. Kliniske tilfælde kompliceret af nefrotisk syndrom er særligt komplicerede.

symptomer

Symptomer på nefrotisk syndrom og vedvarende proteinuri, hypertension og hæmaturi er typiske for fokal segmentel glomerulosklerose.

Med andre ord er patologi præget af sådanne manifestationer:

• Puffiness i ansigt, lænd og ben i svære tilfælde kan være kompliceret af hydropericardium, ascites eller hydrothorax;
• Anæmi, karakteriseret ved markeret svaghed og bleghed i huden, åndenød og takykardi, forside synet mv.
• Hudændringer, for nephrotics, blanchering og overdreven tørhed, peeling af integumentet er typisk;
• Gastralgi symptomer forbundet med kvalme-opkastning reaktioner, manglende appetit, oppustethed og diarré, epigastric smerte;
• Oliguri, der manifesteres af et fald i det daglige urinvolumen, og urinen bliver udtalt uklarhed;
• En stor mængde protein i udskillet urin, hvorfor der er flokkerede urenheder i den biologiske væske;
• Udtalte ømhed i nyrernes område
• Blodige urenheder i urinen
• Øget urinstrøm, ofte med ubetydelig urin;
• Svimmelhed og hovedpine;
• Hypertensive manifestationer forbundet med øre støj og synsforstyrrelse, hjertesmerter og øget hjerterytme, forhøjet blodtryk.

diagnostik

For at etablere en nøjagtig analyse skal patienten gennemgå en grundig diagnose, som indebærer en ultralydsundersøgelse af urinerne og nyrerne, røntgenstråler og biopsier, MR og radioisotopdiagnostik, uroflowmetri og urodynamiske procedurer. Desuden skal du oversende en liste over laboratorietests, såsom en generel urintest, samt at bestemme niveauet af albumin og protein suspensioner i urinsammensætningen.

behandling

Terapi FSGS er ofte ineffektiv. I ganske lang tid (2-9 måneder) anbefales det at tage glukokortikoidlægemidler. Fra en tredjedel til halvdelen af ​​patienterne med langvarig kortikosteroidbehandling opnår et positivt svar på stoffernes virkning. Hvis FSGS er familiær eller sekundær, så er der i sådanne tilfælde en særlig modstand mod glukokortikoidlægemidler.

Hvis forbedring er opnået eller der er et tilbagefald, vil anvendelse af cyclosporin eller cyclophosphamid bidrage til at opnå remission. Hvis patienten har modstandsdygtighed over for glucocorticoider, og FSGS har en løbende form, så er langvarig terapi med ACE-hæmmere ordineret. Nogle gange tildelt plasmaferes med takrolimus. Hvis glomerulosclerose af den fokale segmenttype ikke er kompliceret af nefrotisk syndrom, foreskrives antihypertensive stoffer med antiproteinur virkning og nedsættelse af udviklingen af ​​nyresvigt.

I lang tid var der en teori om, at brugen af ​​immunosuppressive midler ikke har nogen udsigter, men nu har forskere været i stand til at bevise, at langvarig terapi med sådanne lægemidler kan føre til eftergivelse.

Prognoser og komplikationer

Prognoser for fokal-segmental sclerotisk nyreskade er ret alvorlige. Hvis nefrotisk syndrom forekommer, anses billedet for at være den mest ugunstige, da sådanne tilfælde sjældent er modtagelige for immunosuppressiv behandling. Tilbagekaldelser hos sådanne patienter forekommer i isolerede tilfælde, og levetiden over en femårsperiode er kun 70-73% af de voksne patienter.

Ca. halvdelen af ​​patienterne udvikler nyresvigt i løbet af en 10-årig periode, og hos 20% af patienterne, selv efter behandlingen, dannes dets terminale fase om cirka 2 år. Hvis patienten bliver gravid, vil det kun komplicere forløb af den patologiske proces, forværring af forudsigelserne for moderen og fosteret. Selv hos patienter med nyretransplantation blev tilbagefald af FSGS noteret i 20-30% af tilfældene. Hos børn er helbredelsen meget gunstigere.

Den mest yderst ugunstige prognose er den sammenfaldende glomerulopati, der ledsages af sammenbruddet af de glomerulære kapillærer, hyperplastiske og hypertrofiske epithelcelleændringer, rørformede mikrocystiske sygdomme, interstitial ødem osv.
I videoen om vaskulær segmental glomerulosklerose:

Fokal segmentel glomerulosklerose (FSGS)

I de seneste årtier har der været en stigning i frekvensen af ​​FSGS rundt om i verden.

Morfologisk billede. Karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​sklerose (hyalinose) i nogle kapillære sløjfer i dele af glomeruli. Tilstedeværelsen af ​​endnu en glomerulus med segmentsklerose giver grundlag for diagnosticering af FSGS. I begyndelsen af ​​ændringen vises i juxtamedullary glomeruli, så spredes denne proces gennem det kortikale lag. Den berørte glomerulus fusionerer ofte med Bowmans kapsel (synechia). Med EM registreres fokal podocyt pedicle fusion i glomeruli uden sklerose, og i sclerotiske zoner kan podocytter på GBM være fraværende (podocytter løsnes fra GBM, og de sloughes ind i tubulumenet). GBM, der er "klæbrig", klæber til tilstødende kapillærsløjfer eller Bowmans kapsel, hvilket forklarer dannelsen af ​​synechiae og størkning af kapillære sløjfer. Når IHH er der en deponering af IgM og C3 på de sclerotiske steder. Ændringer i det rørformede interstitielle rum svarer til sværhedsgraden af ​​glomerulære læsioner. Ved længerevarende FSGS eller med dets svære varianter opdages resorption af protein (hyalin) i det rørformede epitel, hyalinose af arterioler, tubulær atrofi, interstitiel fibrose, lymfohistiocytiske infiltrater, skumholdige celler i rørene og i interstitiumet. Der er flere muligheder for FSGS:

1) uspecificeret formular (når FSGS er svær at tildele til en af ​​følgende muligheder);

2) cellulær variant: hypercellularitet observeres i de ramte lobuler, der er forbundet med proliferationen af ​​endotelceller, monocytter og tilstedeværelsen af ​​neutrofile leukocytter. Derudover kan hyalin og / eller fibrin være til stede. Hele billedet er mere karakteristisk for fokalsegmental proliferativ GN;

3) sammenfaldende variant: sammenbrud af glomerulusens sløjfe på grund af den ukontrollerede proliferation af podocytter. (Figur 4.4A);

4) Den apikale variant: Den mest gunstige langs kurset er segmentsklerose placeret ved glomerulusens rørformede pol. De individuelle sløjfer af glomerulus prolabut i tubuli (figur 4.4B);

5) perichilar variant: sclero- / hyalinose ved sammenflugningen af ​​de resulterende arterioler i glomerulus med delvis hyalinose af arteriolerne selv. Karakteriseret af sekundære FSGS på baggrund af arteriel hypertension, fedme og diabetes mellitus;

6) Clq-nefropati: diffuse og globale C1q-aflejringer i mesangium med FSGS.

Figur 4.4. Fokal segmentel glomerulosklerose (Mikrofotografer - O.A. Vorobeva, St. Petersborg, 2007). A. Sammenfaldende variant: Kollaps af glomerulusens sløjfe (højre) forårsaget af ukontrolleret proliferation af podocytter, sølvmetenamin ifølge Jones, x100. Dreng A., 15 år gammel, nefrotisk + nefritisk syndrom. B. Apikalvariant (højre). Stivning af kapillærsløjfer på den proximale tubulat, PAS x 400. Dreng T., 7 år gammel, nefrotisk syndrom, steroidresistent variant

Patogenetiske mekanismer af FSGS.

Der er idiopatiske, sekundære og genetiske varianter af FSGS.

På basis af idiopatisk foreslår deltagelse af de samme patogenetiske mekanismer med nedsat T-celleimmunitet, som i nefrotisk syndrom med minimale ændringer. I øjeblikket betragtes idiopatisk FSGS hos både børn og voksne som et stadie af en sygdom (overgang af BMI til FSGS, ofte den apikale variant) [10]. Årsagerne til segmenthærdning af individuelle glomeruli er forbundet med andre cirkulerende faktorer (suPAR og andre). En bestemt rolle er tildelt proteinuri som sådan, hvilket forårsager hyperfiltrering i glomeruli, hvilket fører til skade på kapillærerne, deres sammenbrud og sklerose. En vigtig rolle tilhører podocytterne, især deres mitokondrielle dysfunktion. Desuden kan såkaldt podocytopeni observeres, når antallet af podocytter på GBM falder på grund af deres apoptose induceret af angiotensin II og pro-apoptotiske cytokiner såvel som på grund af løsningen af ​​"levende" podocytter fra GBM til urinrummet. I områder uden podocytter er der en kraftig tab af protein, og derudover sker synechia med kapslen, hvilket er et karakteristisk tegn på FSGS og en af ​​årsagerne til sklerose og kapillær sammenbrud.

Klassificering af FSGS bør begynde med eliminering af alle årsager til sekundær FSGS. Dette er en vigtig terapeutisk værdi. Sekundær FSGS kan udvikle sig i infektioner (HIV, HBV og C), systemiske inflammatoriske og autoimmune sygdomme, lymfoproliferative sygdomme, langvarig arteriel hypertension, reflux nephropati. Forekomsten af ​​FSGS kan være kompliceret af fedme og andre metabolske lidelser. Årsagen til FSGS kan være stoffer (heroin nefropati, interferon-α, anabolske steroider), næsten enhver tilstand ledsaget af et fald i antallet af fungerende renal parenchyma.

Sekundær FSGS kan være et stadium af progression af enhver glomerulopati, men det bør observeres histopatologiske tegn på den primære sygdom i modsætning til den idiopatiske variant af FSGS. Genetiske varianter af FSGS er beskrevet nedenfor.

FSGS manifesteres primært af proteinuri af forskellig sværhedsgrad, op til udfoldet NS. NA i debut af sygdommen er mere almindelig hos børn end hos voksne. Kombinationen med mikrohematuri kan observeres hos 40-50% af patienterne, i en lille del (op til 5%) forekommer sygdommen med episoder med brutto hæmaturi. AH opdages hyppigere hos voksne end hos børn. Hos nogle patienter, der allerede ved den første undersøgelse kan der være et fald i GFR. I sekundære former for FSGS er ødem meget mindre almindeligt, selv i nærvær af nefrotisk proteinuri og hypoalbuminæmi (bortset fra tilfælde af hiv-associeret og heroinnefropati).

Morfologisk, i tilfælde af sekundær FSGS detekteres en perichillær variant, glomerulomegali, og fokal udjævning af podocytbenene er karakteristisk, i modsætning til diffuse ændringer i idiopatisk FSGS.

Nuværende og prognose. Hvis ubehandlet udvikler FSGS med udviklingen af ​​kronisk nyresvigt i sluttrinnet (tHPN). Hos patienter med en proteinurisk variant af FSGS er prognosen forholdsvis gunstigere. ESRD kan forekomme mange år siden sygdommens begyndelse. Forudsigterne af en ugunstig sygdomsforløb er følgende faktorer:

• vedvarende massiv proteinuri

• nyresvigt ved sygdomsdetektering

• Kollapserende version af FGS;

• udbredt skade (tubulær atrofi, sklerose over 20%).

En signifikant prædiktor ved langvarig nyresfunktion vedligeholdelse med FSGS med NS er opnåelse af remission, komplet (hos voksne er proteinuria mindre end 0,3 g / dag) eller delvis (proteinuri 0,3-3,5 g / dag) [6]. Når remission er nået, er 5 års overlevelse 100% selv hos patienter med en sammenfaldende variant af FSGS. I almindelighed udvikler terminalfasen af ​​CRF ved at nå remission hos mindre end 15% af patienterne.

Hos børn er idiopatisk FSGS ikke fundamentalt forskellig fra det hos voksne; Ikke desto mindre er der rapporter om et bedre respons på terapi og bedre nyrelivsoverlevelse hos patienter med debut af sygdommen i mindre end 12 år.

Målet med behandling med FSGS er at bevare patientens nyrefunktioner så længe som muligt og at stoppe NS's aktive manifestationer. Selv delvis remission giver en væsentlig forbedring af resultaterne.

1. De generelle principper for behandling af proteiner er anvendt:

• Kost med saltrestriktion (mindre end 3g / dag), proteinrestriktion (0,8-2,0 g / kg) med tilstrækkelig kalorieindhold

• ACE-hæmmer (fosinopril, perindopril, etc.) eller ARB (losartan, valsartan osv.)

• En aldosteronantagonist (spironalaktoner i en lille dosis på 12,5-25 mg / dag).

2. Immunsuppressiv behandling udføres kun med idiopatisk FSGS.

· Som initial behandling anbefales glukokortikosteroider (GCS), som foreskrives hos voksne i mindst 4 uger (doser som BMI), indtil fuldstændig remission er opnået. Steroidresistance er etableret i mangel af remission efter 16 uger (med tilfredsstillende tolerance af GCS). Efter opnåelse af remission nedsættes dosen af ​​GCS gradvist inden for 6 måneder med steroidresistens - fjernelse af PZ inden for 6 uger.

· Ved behandling med calcineurinhæmmere (ICH): cyclosporin A (patienter) (børn og voksne) med FSGS, når der bestemmes steroidresistens, eller hvis der er kontraindikationer eller intolerance over for høje doser af GCS (diabetes, psykisk sygdom, alvorlig osteoporose) (CsA) med CsA intolerance - takrolimus.

Virkningsmekanismen for cyclosporin A er, at det forårsager en spasme af den glomerulære arteriol forårsager og et fald i permeabiliteten af ​​GBM for protein, hvilket også kan reducere proteinuri, uanset dets immunosuppressive aktivitet. CsA-terapi udføres i en dosis på 3-5 mg / kg / dag (mikroemulsionsform) i to lige opdelte doser i mindst 6 måneder. Mål C₀ koncentration - 100-200 ng / ml.

Hvis remission opnås, fortsættes de i mindst 12 måneder og derefter med et forsøg på at forsinke tilbagetrækning med et fald i CsA dosis med 25% hver anden måned. I mangel af eftergivelse inden for 6 måneder skal behandlingen seponeres. Det anbefales at kombinere med små doser af kortikosteroider. Behandling af en ACE-hæmmer eller en BRA er obligatorisk, i modsætning til BMI.

Anvendelsen af ​​CsA i FSGS er begrænset af lægemidlets nefrotoksicitet: Under behandling er det muligt at øge niveauet af blodkreatinin, hypertension under morfologisk undersøgelse - foci af renal tubulær atrofi, øget interstitiel fibrose, arteriolosklerose. Samtidig kan nyrfunktionen forblive intakt, men det antages, at dets toksiske virkning er mere udtalt i tilfælde af udbredte sklerotiske ændringer i glomeruli og interstitium, som allerede eksisterer før behandling af nyre-dysfunktion (forhøjet kreatininniveau) samt overskridelse af CsA-dosis> 5,5 mg / kg / dag. De fleste forskere anbefaler re-nefrobiopsi efter 2-3 år fra starten af ​​behandlingen med CsA for at kontrollere sine bivirkninger.

· Takrolimus i en dosis på 0,1-0,2 mg / kg / dag i to doser (målniveau - 5-10 ng / ml). I FSGS har tacrolimus (FK506) en lignende virkningsmekanisme med CsA og mindre nefrotoksicitet. Det kan medføre delvis remission, men ikke hos alle patienter, der er resistente over for andre behandlingstyper - GCS og CsA.

· Mycophenolat mycophenolat i en dosis på 750-1000 mg 2 gange dagligt i 6 måneder eller mere. Fraværet af nefrotoksicitet skelner fordelagtigt mycophenolatmofetil (MMF) - et selektivt immunosuppressivt lægemiddel, der hæmmer proliferationen af ​​lymfocytter og monocytter, såvel som krænker adhæsionen af ​​aktiverede lymfocytter til endotelceller. Der er rapporter om dets effektivitet i kombination med steroider og ACE-hæmmere hos patienter med forskellige primære glomerulopati, herunder FSGS. KDIGO (2012) anbefaler MMF og høje doser dexamethason til CsA intolerance hos patienter med FSGS.

· Der er ikke nok randomiserede undersøgelser af brugen af ​​RituximabapripsGS, selv om det forbliver et lovende lægemiddel.

· Effekt og andre lægemidler undersøges (ACTH, abatacept -CTLA-4).

· FSGS-tilbagevenden i nyretransplantationen forekommer i 30% af tilfældene. FSGS, der udvikler sig i transplantatet, kræver intensiv behandling med en kombination af MP-impulser og plasmaudveksling.

Vi udfører følgende kliniske tilfælde fra børns praksis.

Dreng G., 6 år gammel, ved første indlæggelse syg 1 år. I det debut ufuldstændige nefrotiske syndrom uden ødem, med proteinuri 2,8 g / l, ESR 28 mm / h. Han blev behandlet på opholdsstedet med prednison 40 mg / s i 8 uger, remission af NA blev kun opnået i den 6. behandlingsuge. Jeg tilbagefald udviklet på baggrund af nedsættelse af dosis af PZ til 10 mg / 48 timer og på baggrund af lungebetændelse. Terapeutisk induktionskurs PZ og puls terapi med methylprednisolon nr. 2 frembragte ingen effekt, proteinuri blev opretholdt ved 6,6 g / l.

Ved indtagelse bemærkes en forværring af NA med anasarca, BP 110/80 mm Hg, moderat eksogen hyperkortikisme, ESR 74 mm / h, hypokrom anæmi, proteinuria 8,5 g / s og erytrocyturi 20-22 i n / sp. En perkutan biopsi af venstre nyren blev udført.

Når lysmikroskopi i præparatet blandt de eksisterende 16 glomeruli i 4 (25%) - segmental sclerose af kapillære loops ved glomeruliens rørformede poler med skumholdige celler i scleroseområdet. 2 andre glomeruli har mild mesangial proliferation. Tre bolde ser udvidet i størrelse. Resten af ​​kuglerne ændres ikke. Tubuli - diffus degenerative ændringer, mild atrofi. Interstitium - mild fokal fibrose. Arterier og arterioler ændres ikke (figur 4.5A).

Figur 4.5. Apikal variant af fokalsegmentel glomerulosklerose hos et barn G., 6 år (Micrographs - A.V. Sukhanov, Moscow, 2004)

A - Segmental okklusion af lumen af ​​glomerulus kapillarer med en stigning i mesangial matrix og hyalinose. Adhæsion til Bowman kapslen i overgangen til proksimal tubulat. CHIC reaktion x250

B - Diffus udglatning af podocytben. Elektronmikroskopi x4000

Et immunfluorescerende studie viste IgM, C3 luminescens i mesangiumet og på periferien af ​​kapillærsløjferne 2+. Elektronmikroskopi viser diffus udjævning af podocyternes små ben (figur 4.5B). Der er ingen forekomster af immunkompleks type. Kapillærløkkens kældermembran er ikke fortykket. Der er et segment af segmental sclerose af kapillære loops i området af den proximale tubulære udgang. Der er skumceller i interstitium.

Morfologisk konklusion: fokal segmentel glomerulosklerose, apikal variant.

Klinisk og morfologisk diagnose: Steroidresistent nefrotisk syndrom, med fokalsegmentel glomerulosklerose, den apikale variant. Kronisk nyresygdom, fase I

En intensiveret behandlingsregime er inkluderet i behandlingen: cyclosporin A (Sandimmun Neoral) ved en terapeutisk dosis på 150 mg / m2 / s, prednisolon 20 mg / 48 timer, en ACE-hæmmer. Med behandlingen efter 2 måneder udviklede fuldstændig remission af det nefrotiske syndrom, hvilket varede 1 år. Efterfølgende blev der på hjemstedet gentagelser af det nefrotiske syndrom næsten årligt på grund af en utilstrækkelig dosis cyclosporin A. Indtil 2014 gav behandling med MP-pulser en stigning i dosen af ​​cyclosporin til fuldstændig remission. En kombination af CsA med MMF- og ACE-inhibitorer blev anvendt. Gentagen biopsi af kontraindikationer til CsA afslørede ikke. Hidtil forbliver GFR normalt. Men i 2014 førte ovennævnte behandling ikke til eftergivelse. Behandling med rituximab er begyndt.

Det følgende kliniske tilfælde. Patient G., 24 år gammel (født i 1990)

Debut i begyndelsen af ​​august 2014 fra udseende af ødem i underekstremiteterne til den injektive fold. Øget GARDEN til 160 mm Hg I juni 2014 - solisolering. Behandling - antibiotika, symptomatisk. Denne indlæggelse på det kasakhiske forskningsinstitut for kardiologi og intern medicin er planlagt til en biopsi af nyrerne til nefrotisk syndrom. Arvelig historie: moder - hypertension. Tilstanden af ​​moderat sværhedsgrad på grund af symptomer på overhydrering. Alvorlig hævelse. Hjertefrekvens 74 pr. Minut HELL 132/70 mm.rt.st.

Laboratorie- og instrumentstudier:

KLA (20.08.14g-05.09.14g): Hb-117-119 g / l, erythrocytter 4,7-4,95 * 10 12/1, Ht-37,4%, L-4,1-6, * 10 9 / l, blodplader-330,0 * 10 9 / l. ESR-21-60mm / h.

OAM (08.21.14-Sep. 09.14g): farve-med f, beats. vægt - 1025-1015, prozpoln, protein ++++ 10-5,1 g / l, pH-6,0, leukocytter, nej, bakterier +, blod ++, 50 rbc / μl

Biokemiske blodprøver (21.08.14g-03.09.14g): kreatinin - 46-63 μmol / l, totalt protein - 37-42g / l, urinstof - 6,7-3,7 mmol / l, glucose-4,5 mmol / l, Na-134,4-144,1 mmol / l, K-5-5,1 mmol / l.

Coagulogram (08/20/2014): APTV-24,3, PTV-20,1, PTI-87,3, MNO-1,60.

ELISA for hepatitis (08.27.2014): Hepatitis C (totale antistoffer) er negativ, HBsAg er negativ.

EKG (08/20/2014): Sinusrytme med en puls på 75 pr. Minut, regelmæssigt. LV hypertrofi. Afbrydelse af repolariseringsprocesser.

Echo-KG (08.21.2014): КСР 27.1, КДР 44.4, ТЗСЛЖ 7.5, ТМЖП 8,7, ПЖ 11,3, Doa-25,6, LP 25,6, DO-89 ml, MED 27 ml, УО 52 ml, ФВ 69%. Kontraktiliteten i venstre ventrikel er tilfredsstillende. Yderligere akkord i hulrummet i venstre ventrikel.

Dato tilføjet: 2017-10-04; Visninger: 2921; ORDER SKRIVNING ARBEJDE

Fokal segmentel glomerulosklerose

Syv. kreatinin, mg%

Renal overlevelse (↓ KF 50%)

Tilbagefald efter 52 uger.

Tilbagefald efter 78 uger.

Kongestiv sygdom i andrologi er en sygdom, der opstår som følge af venøs stasis i urogenital venøs plexus, ledsaget af degenerative ændringer i kønsorganerne, tilbehørsgonader og fører til svækket kopulativ og generativ funktion samt lidelser.

Interne og eksterne genitale organer dannes hos mænd i embryonalperioden, i puberteten - deres udvikling og forbedring fortsætter og slutter med 18-20 år. I fremtiden, i 25-30 år, opretholdes den normale funktion af kønkirtlerne, erstattet af gradvis udryddelse.

Funktionelt udskiller de mandlige seksuelt organer sexhormoner, producerer spermatozoer og hemmeligheder, som understøtter spermatozos vitalitet og befrugtningsevne, samt sikrer, at det befrugtende substrat udføres i det kvindelige kønsorgan.

I de seneste år er antallet af andrologiske patienter med inflammatoriske sygdomme i de urogenitale organer steget betydeligt på grund af den brede spredning af urogenitale seksuelt overførte infektioner. Dette lettes af sociale, demografiske ændringer i samfundet, et fald i moralsk og etisk.

Anatomisk er kønsorganerne hos mænd tæt forbundet med urin og er opdelt i indre og eksterne. Den interne omfatter testikler, epididymier, vas deferens, bulbourethral kirtler, prostata kirtel, sædvesikler, den ydre - penis og skrotum

Glomerulonefritis med fokal segmentel glomerulosklerose

Glomerulonefrit med fokal segmental glomerulosklerose (FSGS) hos børn og unge er diagnosticeret hos 7-15% af tilfældene med idiopatisk GN.

I patogenesen af ​​rollen som immune, kredsløbssygdomme, metaboliske sygdomme. Dysfunktion i T-systemet med immunitet med hyperproduktion af interleukiner er vigtig.

Morfologi. Der er: perifere med adhæsion af parietale epithelceller, vaskulær polsklerose, sammenfaldende glomerulosklerose, nodulær (nodulær) variant.

Symptomer. Asymptomatisk proteinuri i 50% er den første manifestation af FSGS med udvikling af ufuldstændigt og fuldstændigt nefrotisk syndrom i kombination med hæmaturi (25-80%) og (eller) arteriel hypertension (25-50%). Hos børn og unge kan den perifere version af FSGS få en pludselig indtræden fra klinikken for nefrotisk syndrom. Forløbet af glomerulonephritis med FSGS er vedholdende, tilbagevendende og progressiv.

Behandling. Oplysninger om effektiviteten af ​​immunosuppressiv behandling af glomerulonephritis med FSGS er tvetydige.

Patienter med glomerulonephritis med FSGS anbefales at ordinere en initial glucocorticoidbehandling på 2,0-0,5 mg / kg i 6 måneder for at reducere dosen af ​​prednison til 0,5 mg / kg efter behandling i 3 måneder. Det skal bemærkes, at den perifere version af FSGS, der ofte diagnosticeres hos børn og unge, reagerer positivt på langvarig behandling med glucocorticoider i 3-6 måneder.

I FSGS til børn og unge anvendes cytostatika: alkyleringsmidler (chlorbutin, cyclophosphamid), DNA-transkriptionshæmmere (cyclosporin, sandimmun neoral), nukleotidsynteseinhibitorer (mizoribin, mycophenolatmofetil).

1. Det valgte lægemiddel til FSGS betragtes som DNA-transkriptionsinhibitorer (cyclosporin, sandymune neoral). Cyclosporin A, Sandymun immunitet ordineres i en dosis på 5-8 mg / kg / dag fordelt på 2 doser, der varer 3-12 måneder med prednison i en alternativ dosering.

2. Alkyleringsmidler (chlorbutin 0,2-0,4 mg / kg / dag i en periode på 8-12 uger, cyclophosphamid 2,5 mg / kg / dag) med et alternativt forløb af prednisonbehandling var almindeligt anvendt i FSGS hos børn og unge. Resultaterne af kontrollerede undersøgelser af effektiviteten af ​​alkylerende cytostatika med FSGS er tvetydige.

3. Nukleotidsynteseinhibitoren mizoribin 3,0-5,0 mg / kg anbefales til FSGS med en varighed på 6-12 måneder. Kontrollerede undersøgelser af virkningen af ​​mycophenolatmofetil hos FSGS hos børn og unge er indledt.

4. Ifølge S. Mendoza, E. V. Waldo, indgives intravenøse infusioner af methylprednisolon i pulsdoser kombineret med oral administration af prednisolon og et cytostatisk middel (chlorbutin, cyclophosphamid eller cyclosporin).

I praksis med behandling af proteinuriske FSGS-varianter hos børn og unge anvendes angiotensin-konverterende enzymhæmmere.

Med progressionen af ​​FSGS i CRF er dialyse og nyretransplantation indikeret, idet tilbagefald af FSGS i transplantatet forekommer i 15-55%.

Prognosen for de fleste patienter med FSGS er dårlig. Tilstedeværelsen af ​​nefrotisk syndrom forværrer prognosen for FSGS. Perifere FSGS er forbundet med en mere gunstig prognose.

Fokal segmentel glomerulosklerose

Den fokale segmentale glomerulosclerose af nyrerne (FSGS) er kendetegnet ved nederlaget for nogle glomeruli (dermed brændpunktet), mens der i den beskadigede glomerulus kun er nogle kapillære sløjfer involveret i processen (dermed segmentet). Fokal segmental glomerulosklerose (FSGS) manifesteres klinisk ofte af nefrotisk syndrom eller alvorlig proteinuri.

a) Klassificering. Fokal segmentel glomerulosklerose (FSGS) kan være:
- primære (idiopatisk FSGS);
- kombineret med andre tilstande, såsom HIV (hiv-associeret nefropati), heroinafhængighed (heroin nefropati), seglcelleanæmi, svær fedme;
- sekundær sclerotisk proces i udfaldet af fokal glomerulonephritis med massiv nekrose (for eksempel IgA nefropati);
- en konsekvens af tilpasning til reduktion af nyrevæv hos patienter med progressiv nyresygdom (fx refluks og hypertensive nephropati) eller udvikling med unilateral agenese af nyrerne;
- en sjælden medfødt form af nefrotisk syndrom forårsaget af mutationer i slidmembranproteinerne, for eksempel podocin, a-actinin 4 og receptorafhængig calciumkanal 6 (TRPC6).

Idiopatisk fokal segmental glomerulosklerose (FSGS), ifølge mange retrospektive undersøgelser, tegner sig for 10% af tilfælde af nefrotisk syndrom hos børn og 35% hos voksne. FSGS-frekvensen (primær og sekundær) er steget, og i USA i dag er FSGS den mest almindelige årsag til nefrotisk syndrom hos voksne, især blandt hispanikere og mennesker med mørk hud.

De kliniske manifestationer af fokal segmental glomerulosclerose hos nyrerne (FSGS) afviger fra dem med minimale ændringer i sygdommen. Når FSGS:
(1) højere forekomst af hæmaturi, reduceret GFR og hypertension
(2) proteinuri er ofte ikke-selektivt;
(3) værre respons på kortikosteroidbehandling
(4) udvikler sig til kronisk nefropati (mindst 50% af patienterne udvikler kronisk nyresygdom i sluttrinnet inden for 10 år).

Fokal segmentel glomerulosklerose (PAS-reaktion):
(A) Ved lav forstørrelse er segmentsklerosen af ​​en af ​​de tre glomeruli synlig (til højre).
(B) Ved høj forstørrelse i skleroseområdet registreres forekomster af hyalin- og fedtdråber (små vakuoler).

b) patogenese. I øjeblikket er der ikke et enkelt svar på spørgsmålet: Er en idiopatisk FSGS en uafhængig nosologisk enhed eller et udviklingsstadie af sygdommen med minimale ændringer? Den karakteristiske degeneration og fokale tårer i det viscerale epiteliale lag er resultatet af diffuse ændringer i epithelceller, der er typiske for minimale ændringer i sygdommen. En sådan epitelskader er pathognomonisk for FSGS og kan skyldes forskellige mekanismer, herunder cirkulerende cytokiner og genetisk bestemte defekter i spalte membranproteinerne. Sklerose og hyalinose skyldes depositionen af ​​plasmaproteiner i fokalet om ekstremt høj permeabilitet af slidsmembranen og akkumuleringen af ​​ECM. Tilbagevenden af ​​proteinuri hos nogle patienter (nogle gange 24 timer efter nyretransplantation efterfulgt af en klar overgang til FSGS) bekræfter, at årsagen til skade på epitelet er en cirkulerende faktor, muligvis et cytokin. En proteinuriefremkaldende faktor med en molekylvægt på 50 kDa, som ikke tilhørte Ig-klassen, blev isoleret fra blodserumet af disse patienter, men der findes ikke mere præcise oplysninger om denne faktor.

c) Morfologi. Når lysmikroskopi afslørede fokale segmentale læsioner, der kun påvirker et lille antal glomeruli. Med utilstrækkelig biopsi er det svært at diagnosticere sådanne læsioner. I første omgang er glomeruli i juxtamedullary zone påvirket, så ændrer ændringerne sig. I de sclerosed-segmenter kollapserer kapillære loops, matrixakkumulering og segmental plasmaproteinaflejring langs kapillærvæggen. <гиалиноз). Гиалиноз может быть настолько выраженным, что происходит окклюзия просвета капилляра. Часто обнаруживают жировые капли и пенистые клетки. Клубочки, которые не имеют сегментарных поражений, при световой микроскопии обычно выглядят неизмененными, однако возможно накопление мезангиального матрикса.

Elektronmikroskopi afslører diffus udjævning af små processer af podocytter (i de sclerotiske og ikke-sclerotiske regioner i glomerulus). Når dette forekommer, forekommer fokal detachement af epithelceller og eksponering af kældermembranen. Et immunofluorescerende studie i sklerose- og / eller mesangiumfokus kan afsløre IgM og en komponent i C3-komplementsystemet. Ud over fokal segmental glomerulosklerose er der udtalt hyalinose og fortykkelse af væggene i de bringende arterioler er mulige. Efterhånden som sygdommen skrider frem, øges antallet af sklerotiske glomeruli og skadeområdet. Over tid fører det til total sklerose af glomeruli med alvorlig tubulær atrofi og interstitiel fibrose.

Collaptoid glomerulopati (en af ​​de morfologiske varianter af FSGS) er præget af rynker af hele glomerulus i kombination med forskellige typer FSGS eller uden dem. Typisk for collaptoid glomerulopati er proliferation og hypertrofi af de viscerale glomerulære epithelceller. Skader kan være idiopatisk, men er mest karakteristiske for hiv-associeret nefropati. I begge tilfælde ledsages glomerulopati af alvorlig skade på tubuli med dannelsen af ​​mikrocyst. Prognosen for denne FSGS er yderst ugunstig.

At studere det genetiske grundlag for nogle varianter af FSGS og andre årsager til nefrotisk syndrom har givet os mulighed for at udvide vores forståelse af patogenesen af ​​proteinuri og udvikle nye metoder til diagnosticering og forudsigelse af resultatet hos patienter med FSGS. NPHS1-genet, som er lokaliseret på kromosom 19q13 og koder for nefrinproteinet, blev først identificeret. Nogle mutationer af NPHS1-genet fører til udvikling af medfødt nefrotisk syndrom af den finske type, manifesteret af glomerulopati, en sygdom med minimal forandring, med udtalt udjævning af podocyteprocesserne. Analyse af NPHS1 genet tillader prænatal diagnose af medfødt nefrotisk syndrom.

Som et resultat af mutationer af NPHS2-genet, der er placeret på kromosom 1q25-q31 og koder for syntesen af ​​phocinprotein, lokaliseret i slidsmembranen, udvikles en autosomal recessiv FSGS. NPHS2 mutationer i

30% af tilfældene er ansvarlige for udviklingen af ​​nefrotisk syndrom, der er resistent over for kortikosteroidbehandling hos børn. Syge børn viser normalt tegn på FSGS.

Mutationer af genet, som koder for actinin 4-actinbindende protein, forårsager udviklingen af ​​et autosomalt dominerende FSGS, som først opstår uden markante kliniske symptomer, men kan hurtigt føre til nyresvigt.

Collaptoid glomerulopati.
Rynker af glomerulus, indsnævring af kapillær lumen, proliferation og hævelse af det viscerale epithelium.
Lignende ændringer findes i idiopatisk og hiv-associeret nefropati ved anvendelse af sølvimprægneringsmetoden.

Mutationer i genet, som koder for TRPC6, er blevet fundet hos nogle voksne halvpersoner, der har FSGS. TRPC6 udskilles af mange celler, inkl. podocytter. Patogene mutationer forstyrrer podocyternes funktion på grund af en forøgelse af calcium i disse celler.

Alle disse proteiner er forenet med det faktum, at de alle er placeret i slidsmembranen og cytoskelettet i de tilstødende subocytter. Deres specifikke funktioner og interaktionsmekanismer forstås ikke fuldt ud, men det er klart, at hver enkelt integritet er nødvendig for at sikre den normale funktion af den glomerulære filtreringsbarriere.

Undersøgelser i musemodellen har etableret rollen som et andet protein, det CD2-associerede protein (CD2AP), som sjældent findes hos mennesker og kan være forbundet med udviklingen af ​​proteinuri. Indtil identifikationen af ​​disse genetiske sygdomme blev patogenesen af ​​nogle tilfælde af idiopatisk nefrotisk syndrom tilskrevet andre faktorer, som medførte nedsat permeabilitet: interaktioner mellem celler og mellem celler og matrixen, især de medierede af a3b1-integiner, dystroglycaner og lyminer. Overtrædelse af disse interaktioner kan føre til tab af adhæsion af podocyt til PMC.

Ablation nefropati - sekundær FSSS der udvikler sig som en komplikation og neglomerulyarnyh glomerulære sygdomme, er kendetegnet ved nedsat masse fungerende nyre væv (især ved tilbagesvaling nefropati og unilateral renal agenesis) og kan føre til nyresvigt og glomerulosklerose. Patogenese blev gennemgået i en separat artikel tidligere.

d) Kliniske tegn. I idiopatisk FSGS er sandsynligheden for spontan regression lav, og kroppens respons på kortikosteroidbehandling er variabel. Generelt er prognosen hos børn bedre end hos voksne. Progressionen af ​​nyresvigt forekommer ved forskellige hastigheder. Hos 20% af patienterne observeres et usædvanligt hurtigt forløb af sygdommen med ukontrolleret massiv proteinuri og udvikling af nyresvigt inden for 2 år. Efter nyretransplantation forekommer tilbagefald i 25-50% af tilfældene.

Fokal segmentel glomerulosklerose

DEFINITION, ETIOLOGI OG PATHOGENESIS Top

Fokal segmentær glomerulosklerose (FSGS [FSGS]) betegner en gruppe nefropati, en fælles træk, er de oprindelige skade podocytter (den såkaldte podotsitopatii) med progressiv glomerulosklerose og mesangialmatricen ledsaget af en forøgelse. Årsagerne til primære FSGS er ukendte. Sekundær FSGS udvikler som reaktion på faktorer som skader glomeruli såsom hyperfiltrering (tilbagesvaling nefropati, malign hypertension, reduceret mængde aktiv nyreparenkym, svær overvægt, seglcelleanæmi), exogene toksiner (heroin, pamidronat, mindre IFN-inhibitorer calcineurin, sirolimus) eller HIV-infektion, mindre sandsynlig infektion med parvovirus B19, CMV eller EBV.

KLINISK BILLEDE OG NATURKURSEN Top

Oftere er mænd syg i en ung alder. Den mest almindelige kliniske manifestation af FSGS er proteinuri. I 75% af tilfældene fører det til udvikling af nefrotisk syndrom (det er årsagen til 20-25% tilfælde af nefrotisk syndrom hos voksne), i andre tilfælde forbliver proteinurien subnegrotisk. Mikrohematuri forekommer i 30-50% og brutto hæmaturi i 5-10% (nogle gange de første symptomer på sygdommen). Hypertension forekommer hos 30% af patienterne på diagnosetidspunktet. Der er ingen spontane remissioner, sygdommen skrider frem med udviklingen af ​​nyresvigt.

Baseret på det histopatologiske billede af nyrebiopsien.

Behandling afhænger af sygdommens varighed og alvorligheden af ​​de kliniske symptomer, især på størrelsen af ​​det daglige proteinab i urinen.

1. Patienter med sub-nefrotisk proteinuri (≤3,5 g / dag): Brug en ACE-hæmmer / ARB; begrænse indtagelsen af ​​diætprotein til 0,8 g / kg / kropsvægt / dag. og natrium til 50-100 mmol / dag.

2. Patienter med nefrotisk proteinuri (> 3,5 g / dag): Brug prednison (prednison) (dosering, som med GN, med minimale ændringer). I tilfælde af steroidresistens afbrydes prednison (prednison), hvilket reducerer dosis inden for 6 uger. Hos nogle patienter, der har opnået spontan remission eller remission efter behandling, opstår sygdommen igen. Tilbagefald kan behandles med prednison (prednison) på samme måde som den første eksacerbation af det nefrotiske syndrom, hvis det er muligt at opnå en anden fuldstændig remission. Hyppige tilbagefald er indikationer for brugen af ​​alternative lægemidler (→ se nedenfor).

3. Hos patienter med steroidresistens:

1) cyclosporin p / o 3-5 mg / kg / dag, sker remission normalt inden for 2-3 måneder. efter starten af ​​behandlingen, i nogle tilfælde efter 4-6 måneder. Efter at have opnået fuldstændig eller delvis remission anbefales det at bruge lægemidler i 12 måneder med nedsat dosisreduktion (ca. 25% hver 2. måned). Hvis der ikke overholdes remission, skal lægemidlet afbrydes efter 6 måneder. behandling. Samtidig bruger de prednison (prednison) (0,15 mg / kg / dag) i 4-6 måneder, reducer derefter dosis af lægemidlet og afbryder det inden for 4-8 uger; gentagelse af proteinuri under dosisreduktion indikerer afhængighed af cyclosporin.

2) takrolimus p / o 0,1-0,2 mg / kg / dag;

3) MMF p / o 1,0 g 2 × dag. med dexamethason 0,9 mg / kg (maks. 40 mg) i 2 på hinanden følgende dage om ugen (alternativt i tilfælde af steroidresistens og manglende evne til at anvende calcineurinhæmmere)

4) patienter med tilbagevendende FSGS i en transplanteret nyre: plasmaferese i den tidlige sygdomsperiode.

4. Sekundær form for FSSS: Fjern årsagen ved hjælp af en ACE-hæmmer.

Dårlig, fordi spontane remissioner ikke overholdes. Hos 50% af patienterne udvikles nyresvigt i sluttrinnet inden for 10 år efter diagnosen.

Fokal segmentel glomerulosklerose (FSGS);

Steroidresistent nefrotisk syndrom

Steroidresistent NA er etableret i fravær af proteinuri-remission ved slutningen af ​​6-ugers (maksimalt 8 uger) induktionsforløb af PZ med yderligere infusioner af methylprednisolon. Steroidresistent NA (SRNS) er en direkte indikation for nyrebiopsi hos børn (husk at hos voksne udføres en nyrebiopsi i starten af ​​sygdommen). Morfologiske varianter kan være fokal segmentel glomerulosklerose (FSGS) (oftere hos børn), membranøs nefropati (MN) (oftere hos voksne). Hertil kommer, at membranproliferativ GN (MPGN), tæt indskudssygdom (BDD) og anden HZ kan være årsagen til NS.

I de seneste årtier har der været en stigning i frekvensen af ​​FSGS rundt om i verden.

Morfologisk billede. Karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​sklerose (hyalinose) i nogle kapillære sløjfer i dele af glomeruli. Tilstedeværelsen af ​​endnu en glomerulus med segmentsklerose giver grundlag for diagnosticering af FSGS. I begyndelsen af ​​ændringen vises i juxtamedullary glomeruli, så spredes denne proces gennem det kortikale lag. Den berørte glomerulus fusionerer ofte med Bowmans kapsel (synechia). Med EM udskilles fokalfusion af podocytbenene i glomeruli uden sklerose, og i de sclerotiske zoner kan podocytterne på GBM være fraværende (adskillelsen af ​​podocytter fra GBM og deres desquamation i tubulumenet). GBM, der er "klæbrig", klæber til tilstødende kapillærsløjfer eller Bowmans kapsel, hvilket forklarer dannelsen af ​​synechiae og størkning af kapillære sløjfer. Når IHH er der en deponering af IgM og C3 på de sclerotiske steder.

Ændringer i det rørformede interstitielle rum svarer til sværhedsgraden af ​​glomerulære læsioner. Ved længerevarende FSGS eller med dets svære varianter opdages resorption af protein (hyalin) i det rørformede epitel, hyalinose af arterioler, tubulær atrofi, interstitiel fibrose, lymfohistiocytiske infiltrater, skumholdige celler i rørene og i interstitiumet. Der er flere muligheder for FSGS:

1) uspecificeret formular (når FSGS er svær at tildele til en af ​​følgende muligheder);

2) cellulær variant: multicellularitet observeres i de berørte lobuler associeret med proliferationen af ​​endotelceller, monocytter og tilstedeværelsen af ​​neutrofile leukocytter. Derudover kan hyalin og / eller fibrin være til stede. Hele billedet er mere karakteristisk for fokalsegmental proliferativ GN;

3) en sammenfaldende variant: sammenbrud af glomerulusens sløjfe på grund af den ukontrollerede proliferation af podocytter, sølvmetenamin ifølge Jones, x100;

4) Den apikale variant: Den mest gunstige langs kurset er segmentsklerose placeret ved glomerulusens rørformede pol. De individuelle løkker af glomerulus prolabut ind i tubuli;

5) perichilar variant: sclero- / hyalinose ved sammenflugningen af ​​de resulterende arterioler i glomerulus med delvis hyalinose af arteriolerne selv. Karakteriseret af sekundære FSGS på baggrund af arteriel hypertension, fedme og diabetes mellitus;

6) Clq-nefropati: diffuse og globale C1q-aflejringer i mesangium med FSGS.

Fig. 7. Fokal segmentel glomerulosklerose

A. Kollabiruyuschy option: sammenbruddet af de glomerulære sløjfer (højre) forårsaget af ukontrolleret spredning af podocytter (podocytter), sølv-methenamin ifølge Jones, x100.