Nephro-PO

Forskningsmetoder i nefrologi: Typer af diagnostik.

Ledende eksperter inden for nefrologi

Projektforfatter - Professor Kruglov Sergey Vladimirovich - Læge i Medicinsk Videnskab, Ærede Doctor i Den Russiske Føderation, Kirurg af den højeste kvalifikationskategori,

Bova Sergey Ivanovich - Ærret doktor i Den Russiske Føderation, Afdelingsleder for Urologiafdelingen - Røntgenchokbølgeknusning af nyresten og endoskopiske behandlingsmetoder, Regional Hospital № 2, Rostov-til-Don.

Letif Haji Mutalibovich - leder af afdelingen for pædiatri med forløbet af neonatologi FPC og PPP RostGMU, MD, ph.d., medlem af præsidiet for den russiske kunstneriske samfund af pædiatriske nyrespecialister, et medlem af bestyrelsen for Rostov Regional Nefrologisk, medlem af redaktionen af ​​"Bulletin for pædiatrisk farmakologi nutritsiolgii" læge af den højeste kategori.

Turbeeva Elizaveta Andreevna - redaktør af siden.

Forskningsmetoder i nefrologi

Bog: "Børnens nefrologi" (MS Ignatov, Yu. E. Veltishchev)

Forskningsmetoder i nefrologi.

Grundlaget for diagnoseprocessen og dets anvendelighed er i høj grad relateret til den målrettede anvendelse af moderne forskningsmetoder.

Forskningsområdet bør være bredt nok til ikke at gå glip af og vurdere de tilknyttede patologiske forhold, men det bør være i en vis grad og minimal for ikke at overbelaste barnet med unødige analyser.

De anvendte forskningsmetoder skal være tilstrækkeligt informative til at diagnosticere sygdommen, bestemme aktivitetsgraden af ​​den patologiske proces og nyrernes funktionelle tilstand, og i processen med at overvåge patienten og anvende de nødvendige lægemidler, evaluere deres terapeutiske betydning og spore mulige bivirkninger.

På grund af den høje frekvens af latente OMS-sygdomme, der ikke giver manifestationer i lang tid, men som gradvist kan føre til udvikling af nyresvigt, er et stort sted ved rettidig påvisning af sygdomme i nyrerne og urinorganerne, selv i scenen af ​​"grænsestater", besat ved screeningmetoder.

Da forekomsten af ​​urinssyndrom betragtes som en af ​​de vigtigste manifestationer af nefro- og uropatier, er de screeningsmetoder, der udvikles, i høj grad fokuseret på bestemmelse af proteinuri, erytrocyturi, bakteriuri, leukocyturi.

Om nødvendigt er tidlig opdagelse af OMC-patologien, som ikke manifesteres af urinforandringer, som ofte vedrører arvelig og medfødt nefrit og uropati, selektiv screening af stor betydning (se kapitel 2). Masse- og selektiv screening refererer til metoderne i den første fase af undersøgelsen, udført med ambulant observation.

Den anden - specificering - fase af undersøgelsen er også præhospital. Præhospitalundersøgelse kan udføres på et engangs hospital 2 (se kapitel 21). Det skal være så fuldstændigt som muligt for at kunne fungere som det tredje og sidste stadium af nefrologisk undersøgelse, når diagnosen af ​​sygdommen er etableret, raffineres parametrene af aktiviteten af ​​processen og nyrernes funktion.

Ofte gennemføres denne endelige (tredje) fase af nefrologisk undersøgelse i en specialiseret afdeling på hospitalet. Undersøgelse af barnet (sekvens og metoder i forskellige stadier af nefrologitjenesten) kan repræsenteres som følger:

Under klinikens tilsyn til tidlig opdagelse af patologisk urinsyndrom og i rækkefølge af klinisk undersøgelse anvendes screeningsmetoder i barselshospitalet, børnehaver, børnehaver, skoler.

I klinikken udføres selektiv screening ved at fastslå den arvelige byrde af nefropati, blodtryksmåling, analyse af klager med opmærksomhed på tilbagevendende abdominalsyndrom, der opdages små anomalier.

En poliklinisk undersøgelse af et barn er nødvendigt, når der påvises patologi i urinen under mass screening eller når der er to eller flere tegn på selektiv screening - som indledende fase i nefrologisk undersøgelse samt i dynamisk overvågning af et barn med OMC-patologi under ambulant behandling.

En klinisk, genetisk, laboratorie-, ultralyd-, termisk billeddannelse, røntgen- og radiologisk undersøgelse udføres i et et-dags hospital med henblik på at etablere en diagnose, bestemme nyrernes funktionstilstand, når man beslutter behovet for indlæggelsesbehandling under lægebehandling.

I afdelingen for nefrologi (klinik) udføres der i tillæg til de metoder, der anvendes i etdages hospitalet, en vasografisk, morfobioptisk og dybtgående immunologisk undersøgelse for at afklare diagnosen, under patogenetisk behandling og for at bestemme prognosen. I det lokale nefrologiske sanatorium differentieres forskningsmængden afhængigt af forekomsten af ​​terapeutiske eller rehabiliterende virkninger.

Ved udvej i rehabiliteringsprocessen anvendes hovedsagelig ikke-invasive undersøgelsesmetoder.

Komplekset af obligatoriske nefrologiske undersøgelser omfatter forskellige former for metoder:

  • 1) klinisk og klinisk laboratorium
  • 2) genetisk, overvejende kliniskogenetisk;
  • 3) Røntgen (computertomografi ifølge indikationer);
  • 4) ikke-invasiv instrumental - ultralyd, termisk;
  • 5) instrumental endoskopisk (hovedsagelig cystoskopi);
  • 6) morfobioptisk (primært nyrerne, men i nogle tilfælde væv fra andre organer - tarmens slimhinde, tarmene - med mistænkt amyloidose, huden - med mistanke om Berger's sygdom).

Funktionsstudier, som er absolut obligatoriske, giver mulighed for evaluering af både biokemiske parametre og data opnået ved radiologisk undersøgelse. Funktionelle forskningsmetoder, der tager sigte på at bestemme patologien i den nedre urinveje, behøves ikke kun i den urologiske, men også i den nefrologiske klinik.

Urofluometri er den mest informative i denne henseende. Elektrofysiologiske metoder er af sekundær betydning, men de anvendes i vid udstrækning til den indirekte bestemmelse af elektrolytforstyrrelser såvel som til belysning af tegn på dysfunktioner i det autonome nervesystem. Af stor prognostisk betydning er dataene fra morfobioptiske undersøgelser af nyrerne, især i den patologiske process dynamik.

Ved vurderingen af ​​resultaterne af forskellige undersøgelser er det nødvendigt at huske om "grænsestaterne" samt "kritiske" perioder med udviklingen af ​​MLA. En række processer, der er nært beslægtede med stoffets tilstand og bestemmer udviklingen af ​​et barn (nedbrydning af knoglematriser, syntese af kønshormoner) udvikles asynkront med tempoet i fysisk udvikling.

Anatomisk desynkronisering (alders disproportion i nyrestørrelse) eller histologisk (HD), når graden af ​​differentiering af renalvæv ikke svarer til alderen på det barn, der undersøges, bør ikke ses tydeligt i hver af dem. Asynkroni af udvikling er ikke altid årsagen eller manifestationen af ​​urinsystemets patologi.

Medicin essays
Moderne metoder til undersøgelse af nyrefunktion

MODERNE METODER TIL KONTROL AF KIDNEY FUNKTION

Urinalyse er et meget vigtigt stadium i undersøgelsen af ​​en nephrologi patient. Det udføres under normale polykliniske forhold og på hospitaler.

Grundlæggende oplysninger om normal urinalyse:

I undersøgelsen er det ønskeligt at indsamle morgenurinen, da den er mere koncentreret. Et grundigt toilet holdes inden opsamling af urin. For undersøgelsen anvendte en gennemsnitlig del af urinen. Mikroskopi af urinsedimentet skal udføres senest 2 timer efter indsamling af urin. Ellers er urinen forurenet med mikroorganismer. Ved længere opbevaring skal urinen opbevares i køleskabet. Generelle egenskaber ved urin: urin er normalt klar, halmfarvet, surt. Farven af ​​urin bestemmes af tilstedeværelsen af ​​pigmenter i den, hovedsageligt cytokromer. Farven på urinen bliver lysegul i tilfælde af nyresvigt, diuretisk indtagelse. Urin mørkner i tilstande ledsaget af proteinbrud, feber, tumor eller toksikose under graviditet. Farven på urin kan ændre sig med ændringer i antallet af røde blodlegemer, frie hæmoglobin, myoglobin og urobilin. Farven på urinen kan variere med fødeindtagelse. Urins turbiditet kan skyldes det høje indhold af salte, leukocytter, bakterier. Reaktionen af ​​urin skyldes tilstedeværelsen af ​​frie H + ioner i den. Det varierer i forskellige grænser, afhænger hovedsageligt af fødevarens natur og tager forskellige medikamenter. Den alkaliske reaktion forbliver en følge af en kost rig på frugt og grøntsager. Acid urin forekommer i canalicular acidosis, urininfektion. Urinsyre er vigtigt for dannelsen af ​​urinsten. Urotiske sten er dannet i sur urin, og oxalat, kalkholdigt og fosfat - i alkalisk. Det er nødvendigt at være opmærksom på urinskumheden. Normal urin skum lidt. Ved svær proteinuri øges urinskumheden. En meget vigtig indikator er den relative tæthed af urinen.

Protein. Urinproteinudskillelse er det vigtigste tegn på nyreskade. Normal udskillelse af urinprotein overstiger ikke 50-200 mg / dag. Højkvalitetsproteinreaktioner bliver positive ved en proteinkoncentration på 0,033 g / l. Udskillelse af protein i urinen om dagen er ujævnt. Mere protein frigives hos patienter, når de er i en vandret position i løbet af dagen. Derfor er det vigtigt at undersøge daglig proteinuri.

Sukker i urinen hos en sund person er fraværende, med undtagelse af tilfælde der er forbundet med overdreven forbrug af kulhydrater eller i tilfælde, hvor ikke morgenmængden af ​​urin tages. Hvis blodglukose er normal med glykosuri, skal du tænke på kanalikulær dysfunktion. Det forekommer i svær nefrotisk syndrom, i forskellige former for glomerulosklerose.

Mikroskopi af urinsediment:

I urinen hos en sund person bør der ikke være mere end 3-4 leukocytter hos mænd og 4-6 hos kvinder. Erythrocytter i OAM er enten fraværende eller isolerede og findes intermitterende. Hvis antallet af urinelementer overstiger den specificerede hastighed, gentages urinanalysen normalt (fortrinsvis at tage urin med et kateter).

Kvantitative metoder til beregning af urinformede elementer:

1) Ifølge Nechyporenko - antallet af røde blodlegemer og hvide blodlegemer i 1 ml urin. Normalt ikke mere end 2000 leukocytter og 1000 røde blodlegemer.

2) For Amburge - Antallet ensartede elementer i 1 minut. normerne er de samme.

3) Ifølge Addis-Kakovsky - antallet af ensartede elementer og cylindre i daglig urin. Normalt ikke mere end 2 millioner røde blodlegemer, 4 millioner hvide blodlegemer og 100.000 cylindre.

Cylindre i normal urin er fraværende, med undtagelse af enkelthyaline. Epitelceller har ingen signifikant diagnostisk værdi, fordi de kommer ind i urinen fra enhver del af urinvejen.

Bakterier kan detekteres i urinen og under normale forhold, især efter langvarig stående. For mere præcist at bestemme typen af ​​bakteriuri, udføres urinkulturen. Urin skal være frisk og tages i en separat beholder. Bakterieri refereres til, hvis det er i 1 ml. urin bestemmes af mere end 50-100 tusind mikrobielle celler (sand bakteriuri). Hvis der er mindre end 50 tusind bakterier, så er dette falsk bakteriuri.

Tilstedeværelsen af ​​betydelige mængder salte i sedimentet kan indikere urolithiasis.

For at vurdere ændringer i urinanalyse er begrebet urinsyndrom blevet indført. Urinsyndrom omfatter:

Dette er det mest almindelige tegn på nyreskade. Proteintab på mere end 50-200 mg / dag. Afhængigt af mængden af ​​protein i urinen skelnes:

1) udtrykt proteinuri - mere end 3 g / dag,

2) moderat - 1-3 g / dag,

3) ubetydelig - mindre end 1 g / dag.

Kvalitetsegenskab for proteinuri:

- selektiv - domineret af proteiner med lav molekylvægt, hovedsageligt albumin,

- ikke-selektive - globuliner hersker sammen med albumin.

Afhængig af årsagen til proteinuri skelnes der mellem følgende former:

Nyreproteinfiltrering er normal:

Gennem glomerulus filtreres den med en hastighed på 0,2-0,05 g pr. Dag protein. I den udadgående del af henleipid forekommer sekretion af et bestemt protein, uroprotein. Nyrenetfilteret består af 3 lag. Det første lag er epitelet, efterfulgt af kælderen membranen, som er en tolags hydroterapeutisk gel. Det tredje lag er et lag af epithelceller - podocytter. De har en krop og mange ben, som er placeret på kælderen membranen. Mellem podocytterne er der åbninger, hvorigennem en lille mængde albumin og andre proteiner med lav molekylvægt passerer.

Glomerulær proteinuri bestemmes hovedsageligt af tilstanden af ​​nyrenfilteret, dets struktur, permeabilitet, elektrostatisk ladning. Hovedparten af ​​albumin passerer ikke gennem nyretilfilteret, da det har den samme positive ladning og afviser det. Ved renal patologi passerer ladningen af ​​kældermembranen, endotelet, podocytterne og albuminet frit gennem filteret. Immunkomplekser, inflammatoriske, degenerative processer, sklerose af glomeruli er vigtige i filterskader.

Hemodynamiske faktorer påvirker også processen med glomerulær filtrering. Et fald i blodgennemstrømningshastigheden og en stigning i glomerulært tryk fører til hyperfiltrering. Denne karakter af proteinuri forekommer ved hjerteinsufficiens, renal venetrombose, en stigning i det onkotiske tryk på grund af et overskud af proteiner, for eksempel i myelom.

Alligevel er hovedårsagen til glomerulær proteinuri skade på renalfiltret. Dette sker, når glomerulonefritis, amyloidose, diabetisk glomerulosclerose, hypertension. Oftere sker den glomerulære proteinuri ikke selektiv.

Det er mindre almindeligt end det glomerulære. Det er forbundet med et fald i evnen af ​​proksimale tubuli til at reabsorbere proteinet. Mængden af ​​protein overstiger normalt ikke 2 g / dag. Proteinuri selektiv. Det er repræsenteret af albumin såvel som b2-mikroglobulin, lette kæder af immunoglobuliner og andre proteiner. Karakteristisk for tubulær proteinuri er overvejelsen af ​​b2-mikroglobuliner over albumin. I overensstemmelse2-mikroglobuliner filtreres frit i glomeruli og fuldstændig reabsorberes i rørene. Tubular proteinuri forekommer i kronisk pyelonefritis, akut tubulær nekrose, nyretransplantafstødning, medfødt tubolopati.

Ved alvorlig nyresygdom blandes proteinuriens art.

Det forekommer med en stigning i hydrostatisk tryk i glomeruli, der ikke er forbundet med nyresygdom, såvel som med en langsommere blodgennemstrømning, der observeres med en kongestiv nyre. Denne proteinuri er sædvanligvis moderat, når ikke 3 g / dag. I myelom udvikler den såkaldte proteinurie-overløb, når de med senere forøgelse af plasmaproteiner filtreres af normale glomeruli. En lignende proces af proteinuri forekommer i hæmolyse, myoglobinuri, inhiberingssyndrom.

Det skal huskes, at når det udtrykkes erytrocyturi og leukocyturi i analysen af ​​urin kan bestemmes af moderat proteinuri på grund af disse dannede elementer. Falske positive resultater kan også give jodkontrastmidler samt et stort antal penicilliner, cephalospariner og sulfonamider i urinen.

1) Ortostatisk proteinuri. Oftere hos mænd under 22 år. Hos personer med asthenisk fysik eller med lordose i rygsøjlen. Normalt går over 30 år.

2) feberagtig proteinuri I febrile forhold, især hos børn og ældre. Det har en overvejende glomerulær karakter.

3) Proteinuri spænding. Det sker hos raske mennesker med stor fysisk anstrengelse, med stress, overkøling. Udseendet af protein i urinen skyldes nedsat nyrefunktion, nedsættelse af blodgennemstrømningen og øget permeabilitet af kældermembranen.

Ortostatisk test: om morgenen bliver patienterne ikke oppe at urinere i en separat skål; i 2 timer går patienten og holder stokken bag ryggen for at styrke lordosen, hvorefter urinen gentages.

Funktionel proteinuri er sædvanligvis forbigående, ikke overstiger 1 g / dag, ledsages ikke af andre ændringer i urinen (erytrocyturi, leukocyturi, bakterieri).

Det er karakteriseret ved udskillelse af røde blodlegemer med urin. Det forekommer ikke kun i nyrernes patologi, men også i tilfælde af trombocytopeni, leukæmi og en overdosis af antikoagulantia.

Hæmaturi, afhængigt af størrelsen af ​​tabet af røde blodlegemer er opdelt i:

1) Microhematuria - urin ændrer ikke farve; antallet af røde blodlegemer varierer fra enkelt til 10-20-100 i synsfeltet.

2) Brutto hæmaturi - urinen bliver mørk rød eller erhverver farven på "meat slop"; røde blodlegemer er uberegnelige.

At vurdere graden af ​​hæmaturi ved hjælp af kvantitative metoder.

Brutto hæmaturi skal skelnes fra hæmoglobinuri, myoglobinuri, porfyri, da urinen også er rød (farve på grund af Hb, myoglobin, porfyriner).

Af strømmenes natur:

1) episodisk hæmaturi

På lokalisering af den patologiske proces:

Til differentiering af disse tre former anvendes tre-glas test.

Indledende hæmaturi angiver nederlaget for den oprindelige del af urinrøret (traumer, sår, tumorer). Terminal hæmaturi (udseendet af blod i midterdelen og slutningen af ​​vandladningen) indikerer betændelse, en tumorproces i prostata og blære, der kan være en klemning af stenen i den indre blærefinkter. Total hæmaturi (blod i alle tre portioner) bestemmes for forskellige sygdomme i blæren, urinledere og nyrer.

Hematuri er opdelt i ensidig og tosidet. Dette registreres kun ved cystoskopi.

Hæmaturi er også smertefuld og smertefri.

Hematuri lokalisering:

1) nyre (nefropati, tumorer, skader, hydronephrose, nyretubberkulose)

2) ureteral (sten, tumorer, urinledninger)

3) cystisk (cystitis, tumorer, sten, skader)

Hæmaturi i urologisk patologi (ureteral og cystisk) er sædvanligvis ensidig, smertefuld isoleret, ofte brutto hæmaturi.

Nyre hæmaturi er normalt vedvarende, bilateral, smertefri og mikrohematuri. Renal hæmaturi kombineres sædvanligvis med proteinuri og leukocyturi. En undtagelse er Berger's sygdom (en form for kronisk glomerulonefritis), der opstår med smertefuld brutto hæmaturi.

Årsager til hæmaturi i nefropati er som regel skade på mesangiumet, såvel som beskadigelse af kæder og epitel af indviklede tubuli.

Der er glomerulær og ikke-glomerulær renal hæmaturi. For dette studeres strukturen af ​​erythrocytter i et fasekontrastmikroskop. Detektion i urin på mere end 80% af ændrede erytrocytter indikerer glomerulær oprindelse af hæmaturi (hovedårsagen er glomerulonefritis). 80% af uændrede erythrocytter taler om den ikke-glomerulære karakter af hæmaturi.

Begreberne af udvaskede og ikke-udvaskede erytrocytter i moderne nefrologi anvendes ikke længere, da dette ikke afhænger af selve erytrocyternes kvalitet, deres skade, men på osmolariteten af ​​urinen.

Denne urinudskillelse på mere end 5 inden for synsvinklen på leukocytter. Ved alvorlig leukocyturi (pyuria) kan leukocytter ikke tælles og tæt dække synsfeltet.

For at identificere skjult leukocyturi, afholder de nogle gange provokerende tests med prednison. Patienten administreres intravenøst ​​30 mg prednison. Så hver time tager tre portioner urin. Doubling af leukocytter i mindst en portion indikerer latent leukocyturi.

Efter påvisning af leukocyturi, bestemmes dets kilder - urinveje eller nyrer, og også genesis - infektiøs eller inflammatorisk. Hertil kommer en tre-glas test og yderligere forskningsmetoder. Samtidig påvisning af leukocytter og granulære cylindre indikerer passage af leukocytter fra nyrerne. Det skal huskes, at leukocyturi kan være aseptisk. Dette sker med interstitial nefritis, glomerulonefritis. Massiv leukocyturi er næsten altid smitsom, ofte kombineret med bakteriuri. Karakteriseret ved akut og forværring af kronisk pyelonefritis. Med apostematøs pyelonefritis kan obstruktiv pyelonefritis, leukocyturi være fraværende.

For at bestemme leukocyternes kvalitative sammensætning anvendes specielle farvningsmetoder såvel som fase-kontrastmikroskopi og biokemiske metoder. Du kan bestemme typen af ​​leukocyt. Neutrofiler er karakteristiske for den infektiøse proces, lymfocytter - til transplantatafvisningsreaktionen, eosinofiler - til kronisk interstitial nefritis.

Cylindre er protein (hyalin og voksagtig) og indeholder forskellige indeslutninger i proteinmatrixen (erytrocyt, leukocyt, fedt, granulær).

Hyaline cylindre er de mest almindelige. I sunde, ikke mere end 100 pr. Ml. Patologi i nefrotisk syndrom og kronisk glomerulonephritis. Voksede cylindre dannes under langvarig urinstasis i tubulerne, der er karakteristiske for glomerulonefritis.

Erythrocytcylindrene bestemmes hovedsageligt af renal hæmaturi (glomerulonefritis, vaskulitis, interstitial nefritis, nyretilfælde). Leukocytcylindre er karakteristiske for akut og interstitiel nefritis; fedtholdig - for nefrotisk syndrom. Granulære cylindre, der indeholder cellulære indeslutninger, betragtes nogle gange som forreste af vokslignende cylindre. De er altid et tegn på organisk nyresygdom. Der opstår kronisk glomerulonefritis, kronisk nyresvigt.

EVALUERING AF KIDNEY FUNCTION

Nyrerne understøtter kroppens homeostase og udfører mange funktioner: regulering af mængden af ​​ekstracellulær væske og blod, regulering af blodets ioniske sammensætning, regulering af ECB, regulering af blodtryk, regulering af erythropoiesis, udskillelse af kvælstofmetabolisme.

De vigtigste praktiske implikationer til bestemmelse af nyrefunktion er:

1) bestemmelse af den relative densitet af urin i en enkelt analyse og en prøve af zemnitsky;

2) bestemmelse af kreatinin;

3) bestemmelse af glomerulær filtreringshastighed (GFR)

4) bestemmelse af nyrernes evne til fortynding og koncentration.

Den relative tæthed af urin indikerer nyrernes evne til fortynding og koncentration, det vil sige reguleringen af ​​ekstracellulær væske. Det kan variere fra 1005-1025. Den relative tæthed af urin afhænger af væsken du drikker og diurese. Rigeligt væskeindtag fører til signifikant udskillelse af urin med lav densitet, og begrænset væskeindtag, tab af det under sved, diarré, ledsages af et fald i urinspredning og en forøgelse af dens densitet.

Praktisk set kan kontraktionsfunktionen af ​​nyrerne betragtes som normal ved en relativ tæthed i morgendelen af ​​1020-1018. Lav relativ tæthed med gentagen forskning indikerer et fald i kontratsionnogo nyrefunktionen. Det observeres ved kronisk nyresvigt, kronisk interstitial nefritis, pyelonefritis, tubulær dysfunktion, ikke-sukkersyge diabetes, polycystisk, hydronephrose. Høj relativ tæthed af urin bestemmes af nefrotisk syndrom på grund af protein i urinen, diabetes på grund af glucose.

For at afklare kontraktionsfunktionen anvendes specielle test. Den enkleste er testen af ​​Zemnitsky. Den daglige mængde urin samles hver 3. time i en separat beholder. Hos en sund person er daglig udskillelse af urin 70-75% af den forbrugte væske. Daglig diurese er 65-80% af den daglige. Udsvingene i den relative massefylde af urin i en prøve af Zemnitsky er mindst 12-16 (for eksempel 1006-1020). Hvis nedsat nyrekapacitet for fortynding er nedsat, vil der ikke være nogen relativ massefylde under 1011-1013, og hvis sammentrækningsfunktionen falder, overstiger den ikke 1020. Indikatorer for den relative massefylde af urin under 1011-1013 indikerer hypostenuri. Lav relativ tæthed og et fald i dets oscillationer kaldes isohypostenuri. Det findes i kronisk nyresvigt. Et moderat fald i relativ tæthed ses i kronisk pyelonefritis, især under eksacerbationer (nedsat tubulær reabsorption).

Bestemmelse af nyrernes evne til avl og koncentrering udføres ved hjælp af testen med tør fodring. Dette er en mere præcis metode end testen Zemnitsky. Patienten bruger ikke flydende mad i 24 timer, og i den klassiske Falgard-prøve i 36 timer. Urin indsamlet som i prøven Zemnitsky. Med god kontratsionnoy nyrefunktion reduceres mængden af ​​urin skarpt til 500-600 ml, og den relative tæthed af urinen stiger til 1028-1034 og højere. Når nyrens sammentrækningsfunktion er reduceret, er diurnæren diurner større end den angivne, og den relative tæthed af urinen overstiger ikke 1028. Fluktuationer inden for 1020-1024 indikerer en udtalt forstyrrelse og mindre end 1020 - et kraftigt fald i nyrernes evne til at koncentrere sig. Du bør ikke udføre denne test hos patienter, der får diuretika.

I praksis bruger oftere en ændret sammenbrud med underernæring (18 timer). Patienten drikker ikke fra 2 am til 8 am Ved 8 timer urinerer patienten (denne urin undersøges ikke). Derefter i 1-1,5 timer samles urin. Begrænsningsværdien af ​​den relative tæthed på 1024. Hvis mindre end 1024 - et fald i nyrefunktionen.

Prøve til avl. Denne undersøgelse karakteriserer nyrernes evne til at maksimere urinen under betingelser for kunstig hyperhydrering. Vandbelastningen er ofte enkelt eller varer i en dag. I en enkelt prøve drikker patienten vand eller svag te med en hastighed på 20 ml pr. Kg vægt i 30-90 minutter. Hos friske individer falder den relative massefylde af urinen til 1003. Desuden udskilles mere end 50% af den forbruges væske i løbet af de første 2 timer og i løbet af 4 timer mere end 80%. Ved nedsat nyrefunktion nedsættes den relative tæthed af urinen ikke mindre end 1004.

Definition af kreatinin. Er slutproduktet af blodkreatinin. Det produceres af muskelceller og filtreres i glomeruli, praktisk taget ikke reabsorberet. Derfor afspejler blodkreatinin nøjagtigt udskillelsen af ​​nyrerne. Kreatininindholdet er ikke afhængigt af fysisk anstrengelse, på kost, som findes i undersøgelsen af ​​urinstof og restkvælstof. Kreatininkoncentration detekteres ved kemiske midler. Normal koncentration af kreatinin i blodet er 0,06-0,123 mmol / l. Med nedsat nyrefunktion øges blodkreatinin.

Undersøgelse af glomerulær filtreringshastighed. Metoden til clearance (rensning) af stoffer anvendes, som kun filtreres og ikke reabsorberes under transportprocessen. Kreatinin er meget nyttigt i denne henseende. Inulin og urinstof anvendes også. Kreatinin undersøges i urin, blod og beregnes ved hjælp af formlen afhængigt af minutdiurese. Hastigheden er 80-120 ml / min. At kende GFR er det muligt at beregne reabsorptionen i%:

SCF-minut diuresis GFR%

Efter 40 år falder GFR gradvist, med ca. 1% om året. I en alder af 80-89 år kan den være fra 40 til 100 ml / min. Når nyresygdomsfiltreringsfunktionen reduceres. Når CRF GFR kan være 2-5 ml / min. Årsager til koncentrationen af ​​nyrefunktionen er at reducere vægten virkende nefroner fald i filtreringskapaciteten af ​​glomeruli, nedsat renal plazmatoka, obstruktion af nyretubuli, den overskydende filtrering gennem det beskadigede epitel i tubuli og andre. Det sker i kronisk glomerulonephritis, kronisk pyelonephritis, kronisk interstitsionalnom nephritis, amyloidose, nefrosklerose, arteriel hypertension. GFR kan falde ikke kun i tilfælde af renal patologi, men også under hypotension, i tilfælde af chok, i tilfælde af hypovolemi og ved alvorlig hjertesvigt.

Meget sjældnere i patologiske tilstande i nyrerne udvikler en tilstand af hyperfiltrering (GFR over 120 ml / min). Det sker i et tidligt stadium af diabetes, med hypertension, kronisk glomerulonephritis. På nuværende tidspunkt betragtes som en af ​​de mekanismer for progression af nyresvigt.

X-RAY METODER FOR FORSKNING

1) Survey radiografi. Dette er en nødvendig metode. Forbereder patienten med en enema på tærsklen til en kulhydratfri diæt. Giver dig mulighed for at angive form, størrelse, tilstedeværelse, antal nyrer, deres placering samt tilstedeværelsen af ​​radioaktive sten. Den venstre nyre er normalt placeret 1,5-2 cm over højre. Skyggen af ​​venstre nyren skal opdeles i halvdelen af ​​XII-kanten. Når man flytter fra vandret til lodret stilling, forskydes nyrerne med 1-1,5 cm.

2) intravenøs urografi Synlig skygge af nyrerne, urinerne og blæren. Det er muligt at evaluere ikke kun nyrernes anatomiske tilstand, men også den funktionelle tilstand, da det kan spores, hvor hurtigt og godt kontrast er fremhævet. Efter 5 - 10 - 15 - 20 - 30 - 60 minutter tages røntgenstråler. Specielt informativ undersøgelse til diagnosticering af kronisk pyelonefritis, da det er muligt at vurdere tilstanden af ​​bægerbjælkebelægningssystemet. Modifikation af intravenøs urografi er en infusion urografi metode.

3) Retrograd pyelografi. Anvendes i urologi til diagnose af tumorer, tuberkulose, udviklingsmæssige abnormiteter, ureterale strengninger, urolithiasis. Kontrast injiceres gennem blæren og urinerne i bækkenet. Nyreinfektion er mulig, derfor anvendes det sjældent i nefrologi.

4) Antegrad pyelografi. Kontrasten indføres i bækkenet ved perkutan punktering. Det anvendes hovedsageligt i den såkaldte ikke-fungerende nyre (ikke-informativ karakter af andre metoder).

5) Yderligere røntgenmetoder omfatter tomografi, røntgenundersøgelse under betingelser med retropneumoperitoneum (indføring af gas i retroperitonealrummet), angiografi (hvis en nyre, binyrens tumor er mistænkt, hydronephrose eller vaskulær hypertension). For nylig er en metode til renal angiografi med computerbehandling af det resulterende billede, den såkaldte digital subtraktionsangiografi, indført i klinisk praksis. Kontrast, hvis størrelse er 2-3 gange mindre end med almindelig intravenøs urografi, injiceres intravenøst. Computeren udfører digital behandling af lydsignaler for at få billeder af nyrerne. Mindre almindeligt anvendt i klinisk praksis er radiografiske metoder som renal venografi og venokavagrafiya, lymfografi. Computer tomografi bruges hovedsagelig til diagnosticering af læsioner (nyresten, polycystisk sygdom, prostatacancer, blære tumorer).

Disse metoder er kontraindiceret i svær nyreinsufficiens med øget følsomhed over for jod og i alvorlige leversygdomme. Ved udførelse af disse undersøgelser er allergiske reaktioner mulige til anafylaktisk shock, mulig sammenbrud, akut nyresvigt, akut leversvigt. Disse metoder udføres nødvendigvis i nærvær af den behandlende læge. Bivirkninger omfatter hovedpine, svimmelhed, ansigtsspyling. fald i blodtrykket. Ved allergiske reaktioner anvendes natriumthiosulfat primært som en jod-modgift.

RADIOISOTOPE FORSKNINGSMETODER

Uafhængige værdier for diagnose har ikke. Anvendes i en omfattende undersøgelse.

1) I isotop renografi installeres to sensorer i patientens bagsæde, tredje i hjertets fremspring. Efter intravenøs administration af guran registreres grafer af isotopopløsning fra blodet. Hvert renogram består af tre dele: vaskulær, sekretorisk og udskillelse. Sammenligner funktionen af ​​højre og venstre nyre, kan vi evaluere disse tre segmenter: vaskulær, sekretorisk og udskillelse.

2) Nyrescintigrafi. Ændringer i nyrefunktionen. Du kan se en mistanke om nyretumorer, når en isotopfordeling er synlig.

Ultralydscanning af nyrerne (ECHO) er en ikke-invasiv undersøgelse af nyrerne, der er meget udbredt på nuværende tidspunkt. Metoden giver dig mulighed for at specificere størrelsen af ​​nyrerne, positionen, nyreabnormiteterne, identificere tumorer, nyrecystre, calculi, hydronephrose. Ultralyd skal udføres i forbindelse med andre undersøgelser.

Dette er et livstids morfologisk undersøgelse af renalvævet. Metoden har været meget udbredt siden 50'erne. Gennemført lukket og åben metode. Åben - dette er en operationel metode, der sjældent anvendes, for det meste bruger en lukket metode (nålens biopsi). En nyres biopsi udføres til diagnostiske formål. I 30% af tilfældene ændrer det diagnosen. Derudover udføres en biopsi for at vurdere arten af ​​ændringer i nyrerne og valg af terapi. Biopsi afklarer årsagerne til renal proteinuri, hæmaturi, etablerer naturen af ​​nefrotisk syndrom, forskellige muligheder for kronisk glomerulonefritis, amyloidose, diabetisk glomerulosklerose, gigtyre, hypertension. Ved evaluering af biopsimaterialet anvendes forskellige farvningsmetoder, elektron, luminescerende mikroskopi (forekomster af immunkomplekser er synlige).

Absolutte kontraindikationer for biopsi:

1) Tilstedeværelsen af ​​en enkelt nyre,

2) krænkelse af blodkoagulationssystemet (hypokoagulering, trombocytopeni, hæmoragisk diatese)

3) nyretrombose,

4) hydronephrosis, pyonephrosis, polycystic.

Der skal foretages en rekord, at patienten ikke er imod undersøgelsen.

1) svær arteriel hypertension (mere end 110 mm Hg)

2) CRF 9creatinin mere end 0,44 mmol / l)

3) unormal mobilitet af nyrerne,

4) udtalte almindelig aterosklerose.

Komplikationer: Blødning i bækkenet, under kapslen, i fiberen hæmatom dannelse, suppuration af sidstnævnte; skade på tilstødende organer.

Når man undersøger en nephrologi patient, kommer lægen først med sin diagnostiske koncept, som han vil bevise ved hjælp af specielle forskningsmetoder.

Kapitel 2. Metoder til undersøgelse af nephrologi patienten

Ved diagnosticering af nyresygdom ud over data om anamnese og det kliniske billede spilles en vigtig rolle af dataene fra laboratorie- og instrumentanalyse af patienten. Disse metoder har stor betydning i differentialdiagnose af nyresygdom. Laboratoriemetoder kan opdeles i kvantitative prøver og prøver til undersøgelse af nyrefunktion (funktionel). Undersøgelsen starter med en generel urintest.

Urinlæsning: Urinreaktion er normalt sur (pH = 4,5-8,0), afhænger af ernæring (kød er surt, vegetabilsk mad er alkalisk). Alkalisk reaktion kan være når man tager visse lægemidler med bakteriuri.

Den relative massefylde af urin kan variere betydeligt (1002 - 1030) og afhænger af mængden af ​​væske, der forbruges, diurese, svetteintensiteten og kosten. Den maksimale værdi af den relative tæthed af urin giver en ide om nyrernes koncentrationsfunktion. Denne funktion kan betragtes som normal, hvis den relative massefylde af morgenen mest koncentrerede urin er over 1018. (Men oftest dømmer en generel urinanalyse ikke tyngdekraften, det er nødvendigt at udføre en Zimnitsky-test). Langvarig udskillelse af urin med lav relativ tæthed (med undtagelse af diabetes insipidus, hypofyse insufficiens, Fanconi syndrom) indikerer kronisk nyresvigt.

Mængden af ​​protein i den generelle analyse af urin bør ikke overstige 0,03 g / l en gang. Hvis en sådan analyse gentages flere gange, skal patienten undersøges for nyrer og urinvejssygdomme, og der skal foretages analyse for urinproteinab, mikroalbuminuri (MAU). UIA er en markør for nyreskade i hypertension, diabetes mellitus og diagnosticeres med albuminuri fra 30 til 300 mg / dag.

Indholdet af 3 g / l protein i urinen øger urinernes specifikke tyngde med 1 enhed.

Glukose i en sund persons urin er fraværende, med undtagelse af tilfælde, hvor forbigående glukosuri noteres efter overdrevent forbrug af kulhydrater fra mad, hvis urinen tages ikke fra morgendelen og ikke på tom mave eller efter intravenøs administration af glucose. (1% sukker i urinen øger andelen urin med 4 enheder).

Leukocytter i den generelle analyse af urin bør ikke være mere end 3-4 p / z. Erythrocytter i den generelle analyse af urin kan være single i synsfeltet (0-1 i p / s).

Cylindre er fraværende (hos raske individer kan hyalineflasker findes i en mængde på højst 100 pr. 1 ml urin; granulære og voksagtige cylindre indikerer altid organisk nyresygdom). Bakterier er fraværende (kan være, når urinen er mere end 2 timer).

Kvantitative prøver

Nechiporenko test. Mængden af ​​de ensartede elementer (erythrocytter og leukocytter) i 1 ml.m.chi bestemmes. Normalt er antallet af leukocytter - op til 2 tusind, røde blodlegemer - op til 1000. Den gennemsnitlige del af morgenurinen undersøges.

Ved beregning af ensartede elementer ifølge Amburge-metoden, undersøges antallet af erythrocytter og leukocytter pr. Minut. Saml urin om 3 timer. Denne metode anvendes sjældent.

Albuminuri. Normalt op til 30 mg / dag

MAU 30-300 mg / dag.

proteinuri > 300 mg / dag.

Proteinuri-sværhedsgrad

· Minimum - mindre end 1 g / dag

· Moderat - 1 - 3 g / dag.

· Massiv - mere end 3 g / dag.

Tre trin test.Det udføres til differentiel diagnose af nyre- og postrenal hæmaturi og leukocyturi.

Bakteriuri.Ægte bakteriuri - 100.000 bakterier i 1 ml. (og mere).

Funktionelle test

Test Zimnitsky. Viser nyrernes evne til at fortynde og koncentrere urinen. Med nyrernes bevarede evne til osmotisk fortynding og koncentration af urin observeres svingninger i urinvolumenet fra 50 til 300 ml og relativ tæthed (f.eks. 1006-1023 eller 1010-1025) i individuelle partier samt det overskydende dagtidsdiurese natten over. I løbet af dagen samles 8 portioner urin hver 3. time i en separat beholder. I hver del af urinen bestemmer dens relative densitet. Mål dagligt diurese, dag og nat. Med et fald i nyrernes koncentrationsfunktion overstiger den relative tæthed i nogen af ​​delene ikke antallet 1020 (hypostenuri). Når nyrernes evne til at fortyndes svækkes, falder amplitude af udsving i den relative massefylde af urin i forskellige portioner, for eksempel 1012-1015, 1006-1010 (isostenuri). En tilstand, hvor en patient udskiller dele af urin med lige lav densitet (lav relativ tæthed af urin under en skarp indsnævring af amplitude af dets oscillationer i forskellige portioner) betragtes som hypoisostenuri (for eksempel 1010-1012, 1005-1008).

Prøve med tørret mad eller koncentrationsprøve. Denne metode til forskning i sammenligning med Zimnitskys test gør det muligt at afsløre tidligere fald i koncentrationsevnen for nyrer. Ved udførelse af en test skal patienten være på tør mad i 24 timer, dvs. han er forbudt at drikke og forbruge flydende mad (men den 18-timers prøve er mere at foretrække, det begrunder sig fuldstændigt). Hvis nyrens koncentrationsfunktion bevares, skal den relative massefylde af urinen stige til 1025 og højere, den daglige mængde urin falder kraftigt (til 500-600 ml). Men denne test er ikke acceptabel hos patienter med urinretention, hos patienter med ødem, ved nyresvigt, fordi det kan øge forgiftningen.

Reberg test I denne test bestemmes glomerulær filtrering, tubulær reabsorption, kreatinin af blod og urin. Saml daglig urin og bestemt urin kreatinin; om morgenen, når urinen er sendt, er blod taget fra en vene, og kreatinin er bestemt i den. Derefter beregnes glomerulær filtrering, rørformet reabsorption.

Glomerulær filtrering (CF) = (U / P) V.

(norm KF = 80-120 ml / min.)

Tubular reabsorption (CR) = (F - V) / F · 100%.

(KR sats = 98 - 99%)

U-urin kreatinin

P-kreatinin blodplasma

V-minut diuresis

F-skarphed filtrering

Kreatinin blæser i det endelige produkt af kreatinmetabolisme. Det produceres af muskelceller og udskilles kun af nyrerne hovedsageligt ved glomerulær filtrering og i ringe grad på grund af udskillelse af proksimale tubuli. For at vurdere nyrernes kvælstoffunktion er mængden af ​​blodkreatinin, der undersøges, og ikke andre indikatorer for kvælstofmetabolisme. Ureaindholdet kan stige med intakt nyrefunktion på grund af forøget proteinkatabolisme (feber, motion) eller med højt proteinindtag fra mad. Omvendt kan denne indikator forblive på et konstant niveau i lang tid med lavt proteinindtag på trods af nedsat nyrefunktion og udvikling af nyresvigt.

Kreatininblod er normalt:

· Op til 0.115 mmol / l for mænd

· Op til 0,107 mmol / l for kvinder

Glomerulær filtrering (eller glomerulær filtreringshastighed) er mængden af ​​blodplasma, som strømmer gennem glomeruli. Denne indikator bestemmes ved kreatininclearance (da kreatinin kun filtreres og ikke reabsorberes). Clearance - mængden af ​​plasma, som er fuldstændigt ryddet af creatinin i 1 minut. Den glomerulære filtreringshastighed i Reberg-testen er angivet ovenfor.

Instrumentale metoder

En undersøgelse af urinsystemet giver i nogle tilfælde mulighed for at etablere en diagnose (koralsten, tumormetastaser i knoglen) samt skitsere den krævede mængde forskning.

Intravenøs urografi (udskillelse og infusion). Ekskretorisk urografi (kontrast injiceres intravenøst ​​med en stråle) gør det muligt at bedømme udskillelsesfunktionen af ​​nyrerne, men denne metode står ikke altid klart i kontrast til bægerbeholderen. Til en "tæt påfyldning" af bægerbjælkebelægningssystemet med kontrastmiddel udføres infusionsurografi, hvor kontrast (urostras, urografi, omnipack) administreres intravenøst. Denne metode giver dig mulighed for at bedømme tilstanden i det pyelokaliceale system, urinledere, blære, tilstedeværelsen af ​​calculus, tumorer, strengninger. Retrograd pyelografi er forbundet med behovet for cystoskopi og kateterisering af urinlægen, det er nødvendigt ved diagnosticering af nyretubberkulose (giver dig mulighed for at opdage tidlige ødelæggende forandringer i kopperne), med bækkentumor, ureteralstricture samt ved kronisk nyresvigt. Isotopisk renografi udføres primært til differentiel diagnose af symmetri eller asymmetri af nyreskade. Angiografi af nyreskibene bruges til at diagnosticere stenoser og aneurysmer af nyrene, nyretumorerne og om nødvendigt differentiere en nyretumor fra en cyste. Ultralydundersøgelse af nyrerne gør det muligt at opdage en tumor, en cyste af nyren, calculus (herunder røntgen negativ), polycystisk nyresygdom og hydronephrose. Beregnet tomografi af nyren bruges til at diagnosticere læsioner af nyrer, blære, polycystiske nyresten og nyresten. Nyrebiopsi kan bruges til diagnostiske formål såvel som til valg af terapi.

Når nephropati er etableret, er det nødvendigt at afgøre, om det er glomerulo eller tubulopati.

Metodologi - Forskningsmetoder

Til selvforberedelse til praktiske klasser for studerende på VI-kurset

Emne: Metoder til laboratorie- og instrumentdiagnostik i nefrologi

Formål med praktiske klasser:

- kontrol med det indledende niveau af elevernes viden om test spørgsmål

- analyse af problemer, der var uklare efter selvforberedelse til praktisk træning

- erhvervelse af færdigheder og evner til at indsamle klager, anamnese, objektiv forskning, differentieret diagnose hos patienter med nefrologisk profil;

- erhvervelse af viden og færdigheder i adfærd og fortolkning af urinalyse, urinanalyse ifølge Nechiporenko ifølge Zimnitsky, biokemiske analyser, røntgen, isotop, ultralyd af nyrerne, stresstest;

- kontrol af viden og færdigheder erhvervet af studerende i praktiske klasser.

Selvstudium for en praktisk lektion

Formålet med selvstudium: Efter selvstudium skal den studerende vide:

- nyrefunktion og mekanismer til gennemførelse af nyrernes hovedfunktioner

- Metoden til gennemførelse af Reberga-Tareev-testen

- Metoden for prøven Zimnitsky;

- kend indikationerne og kontraindikationerne for instrumentelle undersøgelsesmetoder: ultralyd af nyrerne, udskillelsesurografi, MR, radioisotop renografi, nyrebiopsi.

- korrekt indsamle urin til generel analyse, analyse ifølge Nechiporenko, ifølge Zimnitsky;

- fortolke resultaterne af urintest, Reberg-Tareev-prøver

- udføre og fortolke stresstesten med tør mad, prøven med vandbelastningen på fortynding af urin

- fortolke biokemiske blodprøver (kreatinin, urinstof, urinsyre, kalium, calcium, natrium, fosfor i blodet)

- evaluere og fortolke resultaterne af radioisotop renografi

- evaluere den nitrogen-udskillende nyrefunktion

- vurdere osmose og volumetrisk regulering af nyrerne

- vurdere nyrefunktionen ved at opretholde syre-base balance

- evaluere nyrefunktion ved at regulere blodtryk

- evaluere nyre endokrine funktion.

Spørgsmål til selvstudium og selvkontrol

Hvilke metoder anvendes til at bestemme glomerulær filtrering, tubulær sekretion, tubulær reabsorption.

Indholdet af hvilke stoffer mest karakteriserer tilstanden af ​​nitrogenernes udskillende funktion og nøjagtigt hvorfor?

Hvor er urinstof syntetiseret? Hvad afhænger den øgede uddannelse af? Hendes blodtællinger er normale.

Hvordan kan jeg bestemme de renale og ekstrarale årsager til urinstofniveauet i blodet?

Hvor er kreatinin dannet? Under hvilke forhold kan der være en lille og signifikant stigning i kreatinin i blodet? Hans blodtal er normalt.

Hvad er hyperurikæmi? Hvad vidner det for? Den normale værdi af urinsyre i blodet.

Funktionen af ​​hvilke dele af nefronen afspejler evnen til osmotisk fortynding og koncentration af urin? Hvilke metoder bruges til at evaluere det? Hvilke af dem viser tidligere et fald i koncentrationsevne?

Hvad kan vidne om nocturia i prøven ifølge Zimnitsky?

Indikatorer prøver til Zimnitsky normal:

a) oscillation af urin i portioner

b) svingninger i den relative tæthed af urinen

c) tilstand af dag og nat diurese

Hvilke extrarenale faktorer kan påvirke testresultatet?

Hvilken test bruges til at bestemme nyrernes evne til at opdrætte?

Hvad angiver et fald i koncentrationen af ​​nyrerne i testen Zimnitsky?

Hvad angiver hypoisostenuri, hvad er det?

Kontraindikationer til prøver for maksimal koncentration af urin?

Hvad er glomerulær filtrering? Er det muligt at bedømme graden af ​​strukturelle forstyrrelser i renal glomeruli?

Hvad er clearance af et stof? Formlen for dens definition. Hvilke stoffer anvendes til at bestemme den glomerulære filtreringshastighed, tubulær reabsorption? Hvad er "guldstandard" -metoden til vurdering af glomerulær filtrering?

Essensen af ​​prøven Reberg. Hvilken funktion kan undersøges ved hjælp af denne prøve? Normale prøvehastigheder.

Gælder Reberg-testen for differentialdiagnose af piello- og glomerulonefritis.

Hvad er de beregnede metoder til vurdering af glomerulær filtrering?

Hvilke extrarenale faktorer kan påvirke glomerulær filtreringshastighed?

Hvad er ekstretrisk urografi? Er det muligt at betragte det som en funktionel test? Indikationer og kontraindikationer til det.

Er den samme kontrast mellem højre og venstre nyrer?

Hvilke segmenter består renogrammet af, hvad karakteriserer de? Normal indikatorer renogrammer.

Hvilke metoder kan bruges til at evaluere hver nyres funktion separat?

Hvordan udføres en nyrebiopsi, hvad er indikationerne og kontraindikationerne? Hvilke typer mikroskopi bruges til nyrebiopsi?

Under klassen skal underordnet:

Rate excretory urogram

Vurder 2-3 almindelige urintests

Vurder 2-3 urinalyse ifølge Zimnitsky

Vurder blodprøver (kreatinin, urinstof, kalium)

Evaluer Rehberg-prøven og anvend beregningsmetoden til vurdering af glomerulær filtrering.

Analysen udføres på patienter overvåget af underordnet

Når du forbereder klasser i notebooken, skal du optage:

Essensen af ​​prøven Zimnitsky, evalueringskriterier

Kernen i testen med underernæring, evalueringskriterier

Essensen af ​​prøven Reberga-Tareeva, evalueringskriterier

Metoder anvendt til at vurdere nyres funktionelle status

Normale blodniveauer af kreatinin, urinstof, kalium, urinsyre

Normal renografi

Indikationer og kontraindikationer for instrumentelle metoder til forskning.

Praktisk evaluering af forskningsresultater

nyrefunktion

Opgave 1. Under ekskretorisk urografi blev der ikke opnået nogen skygge af det radioaktive stof i højre ureter. Hvad betyder dette?

Opgave 2. Ved udførelse af udskillelsesurografi hos en patient med kronisk nyresygdom blev der konstateret en meget lille kontrast i urinvejen. Hvad betyder dette?

Opgave 3. En patient med kronisk pyelonefrit blev tildelt ekskretorisk urografi. Oscillationer relative densitet 1008-1010 i løbet af dagen. Er formålet med undersøgelsen berettiget?

Opgave 4. Patient Z., 32 år gammel, har en historie med kronisk pyelonefrit i 7 år, det er nødvendigt at foretage en undersøgelse for forekomsten af ​​nyresvigt. Hvilke studier vil du tildele?

Nefrologi: (lærebog til efteruddannelse.) / Under. Ed. EM Shilov. - Ed. 2., rev. og yderligere.. - M.: GEOTAR-Media, 2008.

Nefrologi: en vejledning for læger / (Yu.G. Alyaev, A.V. Amosov, S.O. Androsova, etc.); ved ed. Tareeva I.E. - (2. udgave, revideret og ekstra.). - M.: Medicin, 2000.

Ryabov S.I. Nefrologi: en vejledning til læger - SP.: Spetslit, 2000.

Interne sygdomme: En lærebog i 2 tons. / Ed. AI Martynova, N.A. Mukhina, V.S. Moiseeva, A.S. Galyavicha. - 3. udgave, Corr. - M., GEOTAR-Media, 2005.

Hospital terapi: lærebog. manuel / V.N. Saperov, I.B. Bashkova, T.N. Markova, V.V. Dubov, O.P. Chepurnaya. Cheboksary: ​​Forlagshus Chuvash. University, 2005.

Introduktion til nefrologi / Yu.V. Natochin, N.A. Mukhin. - M.: GEOTAR-Media, 2007. - 160 s.

Diagnose og behandling af nyresygdom. En vejledning for læger / Mukhin N.A., Tareeva I.E., Shilov E.M., Kozlovskaya L.V. - M.: GEOTAR-Media, 2008.

Klinisk nefrologi. Guide / Batyushin M.M. - Elista: Jangar, 2009.

Nefrologisk. Nøgler til en vanskelig diagnose / Batyushin MM - Elista: Djangar, 2007.

Nefrologisk. National ledelse / Ed. NA Mukhina. - M.: GEOTAR-Media, 2009.

Rationel farmakoterapi i nefrologi / Mukhin N.A., Kozlovskaya L.V., Shilov E.M., Gordovskaya N.B. et al. Ed. Mukhina N.A. Kozlovskaya L.V., Shilova E.M. - M.: Litterra, 2006.

Guide til nefrologi / red. RV Schreier; pr. fra engelsk ved ed. NA Mukhina. - M.: GEOTAR-Media, 2009.

Nefrologi: det grundlæggende ved evidensbaseret terapi: (studievejledning.) / MM. til far; ved ed. VP Terentyev. - Rostov n / d.: Phoenix, 2005.

Klinisk nefrologi / V.M. Harutyunyan, E.S. Mikaelyan, A.S. Baghdasaryan. - Jerevan: Gituitun, 2000.

Nefrologi i terapeutisk praksis / Chizh A. S., Petrov S.A., Yashchikovskaya G.A. et al.; Under total Ed. Chizh A.S. - 3. udgave ext. - Minsk: Vysheish. shk., 1998.

Nefrologi og urologi: studier. manual / A.S. Chizh, V.S. Pilotovich, V.G. Kolob. - Minsk: Prins. hus, 2004.

Pyelonefritis / (Ermolenko V.M.). - M.: Izd. House of Journal. Health, B.G. (1999).

Nyrerne er et parformet organ af bønneformet, som er placeret retroperitonealt på begge sider af rygsøjlen. Topeka: Den øverste pol på venstre nyren er placeret i niveauet af den øvre kant af den 12. thoracale vertebra, den nedre - den øvre kant 3 af lændehvirvelen højre - henholdsvis ved ½ hvirvler nedenfor.

Hovedfunktionerne i nyrerne er: kvælstofsekretion, osmoregulering, volumenregulering, vedligeholdelse af syrebase, elektrolytbalance, regulering af blodtryk, produktion af erythropoietin (deltagelse i blodbygningen), aktivering af vitamin D (calcium-fosformetabolisme).

Undersøgelsen af ​​nyrefunktionen begynder med en urinalysis test.

Farve: Normal har alle nuancer af gul.

Langvarig udledning af blege, ofte misfarvet urin er karakteristisk for ikke-sukker- og diabetes mellitus, kronisk nyresvigt osv. intenst farvet urin udskilles i febrile forhold, hypertyreose, tumorer mv.

En blanding af frisk blod eller fri hæmoglobin pletter urinrosa, som derefter kan skifte til mørk brun på grund af omdannelsen af ​​hæmoglobin til hæmatin eller methemoglobin. Tilstedeværelsen af ​​myoglobin giver en rødbrun farve. Urin indeholdende bilirubin og dets derivater har saffron-gul, brun, grønbrun farve. Lægemidler: Amitriptilin og Methylenblå - i grøn eller blågrøn; imipenem - i brunt, chlorquin, riboflavin - i lysegult, furagin, furadonin, rifampicin - i orange, acetylsalicylsyre, phenylin - i pink, methyldopa, dilantin og psykotrope stoffer i phenothiazin-gruppen kan forårsage rosa, rød, rødbrun farve af urin.

Urinsediment kan også farves i forskellige farver. Med et højt indhold af urinsyre har urinsedimentet udseendet af gult sand, med et stort antal urater, sedimentet er rødbrun i farve, i nærvær af tripelfosfater og amorfe fosfater er sedimentet tæt, hvidt. I nærvær af pus - creamy med en grøn tinge, blod - rød, slim - gelé.

Gennemsigtighed. Normalt er urinen gennemsigtig, uklarhed kan forårsage blodceller, epitel, slim, lipider, salte. Glucose og plasmaproteiner forårsager ikke urinblødhed.

Den relative tæthed af morgenurinen er normalt mere end 1018. Tilstedeværelsen af ​​protein (3-4 g / l stiger med 0,001) og glukose (2,7 g / l øges med 0,001) påvirker værdien af ​​den relative tæthed. For en mere nøjagtig vurdering af koncentrationsevnen hos nyrerne anvendte Zimnitsky-prøve.

Urinreaktion: Urinen er normalt lidt sur.

Alkalisk urin med:

- lavt proteinindhold og højt indhold af frugt og grøntsager i fødevarer;

- at tage alkaliserende stoffer (natriumbicarbonat);

- at tage en carbonsyreanhydrasehæmmer (diacarb);

- renal tubulær acidose (for at diagnosticere denne tilstand udføres en test på evnen til at syrne urinen - 12 g pr. dag ammoniumchlorid er ordineret i 3 dage - i en sund person falder pH-værdien til 4,5-5,5, kun ved renal acidose til 6,0 -6,5);

- i nærvær af bakterier, der producerer urease;

- under graviditet.

Skarp sur reaktion:

- når man spiser store mængder kød;

- at tage forsurende stoffer (ammoniumchlorid, calciumchlorid, ascorbinsyre i store doser - 2 g eller derover);

- acidose (undtagen renal tubulær);

- markeret mangel på kalium i kroppen.

I urinen hos en sund person er protein ikke detekteret eller detekteres i spormængder (op til 0,033 g / l eller 10-30 mg pr. Dag). Det er repræsenteret ved serummolekyler med lav molekylvægt, som normalt trænger ind i den intakte nyrebarriere (β2-mikroglobulin, en lille mængde albumin) og Tamm-Horsfol uromukoprotein.

prerenal forårsaget af forøget vævsproteinafbrydelse (tumorer, forbrændinger, massiv hæmolyse af røde blodlegemer osv.) eller dannelsen af ​​store mængder protein med lav molekylvægt (paraprotein i myelom og andre lymfoproliferative sygdomme);

renal proteinuri associeret med nyresygdom

postrenal proteinuri forårsaget af urinvejens patologi, og oftest forbundet med inflammatorisk udstødning (blæreår, urinrør, kønsorganer).

En falsk positiv reaktion på et protein kan også observeres med en stigning i tiden fra tidspunktet for urinopsamlingen til undersøgelsestidspunktet (mere end 2 timer) i nærvær af røntgenforbrændingsstoffer i urinen.

I praksis er det vigtigt at skelne mellem nyrer og postrenale former for proteinuri. Sidstnævnte ledsages normalt af udseendet i urinen hos et stort antal leukocytter eller erythrocytter. I tilfælde af renal proteinuri er cylindre normalt til stede i urinen.

Renal (renal) proteinuri skyldes en stigning i glomerulær filterpermeabilitet (glomerulær) og et fald i reabsorptionen af ​​filtreret protein i nyretubuli (rørformet). Du kan skelne dem med mængden af ​​protein (rørformet proteinuri overstiger sædvanligvis ikke 1 g / l, den glomerulære kan være et hvilket som helst niveau) og forholdet mellem albumin og β2-mikroglobulin i urinen, som normalt varierer fra 50: 1 til 200: 1, med rørformet proteinuri er 10: 1, med glomerulær proteinuri mere end 1000: 1.

Der er funktionel (fysiologisk, godartet) og patologisk (organisk) renal proteinuri.

Funktionel renal proteinuri:

Funktionel renal proteinuria overskrider som regel ikke 1,0 g / l og forsvinder efter eliminering af de årsager, der forårsagede det.

Årsager til patologisk renal proteinuri:

akut og kronisk glomerulonefritis;

akut og kronisk pyelonefritis;

kongestiv cirkulationssvigt

systemiske bindevævssygdomme med nyreskade

anafylaktisk shock og andre årsager.

Kvantitativt fordeles proteinuri i:

ubetydelig (op til 1 g / l);

moderat (1-3 g / l);

massiv (mere end 3 g / l).

Selektivitet af proteinuri (for nyret proteinuri)

Med tilstedeværelsen af ​​mere end 90% af albuminet i proteinfraktionerne af urin, tal om selektiviteten (selektiviteten) af proteinuri. Dette indikerer tabet af negativ ladning af kældermembranen (tab af ladnings selektivitet), men bevarelsen af ​​karmemembranets struktur. Ved alvorlig nyreskade falder selektiviteten af ​​proteinuri, og store molekylære proteiner (for eksempel γ-globuliner) optræder i urinen. I disse tilfælde er den kvalitative sammensætning af urinproteiner tæt på proteinsammensætningen af ​​plasma-ikke-selektiv proteinuri.

Glykosuri kan skyldes:

1. overskud af et bestemt kritisk niveau af glukose i blodet (ca. 8,8-9,9 mmol / l);

2. ved at øge filtreringen af ​​glucose i den primære urin på grund af forøget glomerulær filtrering (for eksempel under graviditet);

3. reduktion af glucosereabsorption i proksimale nyretubuli på grund af deres primære eller sekundære skade.

Leukocytter. I sedimentet af normal urin findes kun enkelt leukocytter. Udskillelse af et stort antal af dem med urin (8-10 eller mere i synsfeltet ved høj forstørrelse) er en patologi (leukocyturi). Udskillelsen af ​​store mængder leukocytter, som fortæller urinen en purulent karakter, kaldes pyuria. Leukocyturi observeres som regel i inflammatoriske processer i urinvejen (pyelitis, ureteritis, blærebetændelse, urethritis). Ved nyresygdom er en mindre leukocyt udskillelse meget mindre almindelig. Udledningen af ​​purulent urin (pyuria) observeres oftest med purulente betændelser i urinvejen eller med gennembrud af abscesser i dem, der er lokaliseret i nabolaget. Renalpiruri kan kun forekomme i tilfælde, hvor en abscess, der har udviklet sig i renvæv, er åbnet op til urinvejen.

Ved akut glomerulonephritis overstiger antallet af leukocytter i synsfeltet normalt ikke 15-20, og i kroniske tilfælde er de muligvis ikke til stede.

Erythrocytter. Mikroskopisk undersøgelse af urinsedimentet af en erytrocyt i flere synsfelter er normen, hvis i hvert synsfelt 1 eller derover er hæmaturi.

Mikrohematuri betragtes som kun påvisning af røde blodlegemer ved mikroskopi af urinsediment, makrohæmaturi ledsages af en synlig ændring i urinens farve med det blotte øje.

Når man angiver en patient med makro- eller mikrohematuri, er det først og fremmest nødvendigt at afgøre, om det er renalt eller extrarenalt (blandet med urin i urinvejene). Dette spørgsmål er løst på baggrund af følgende data:

Blodens farve i renal hæmaturi er sædvanligvis brunlig rød, og i extrarenal kirtel er den lys rød.

Tilstedeværelsen af ​​blodpropper i urinen indikerer oftest, at blodet kommer fra blæren eller bækkenet.

Tilstedeværelsen af ​​udludet i urinsedimentet, dvs. blottet for hæmoglobin observeres erythrocytter oftere med nyrehæmaturi.

Hvis mængden af ​​protein i urinen med et lille antal røde blodlegemer (10-20 i synsfeltet) overstiger 1 g / l, er hæmaturi sandsynligvis nyre. Tværtimod, når der med et betydeligt antal erytrocytter (50-100 eller mere i synsfeltet) er proteinkoncentrationen under 1 g / l, og der ikke er nogen cylindre i sedimentet, skal hæmaturi betragtes som extrarenal.

Det utvivlsomme bevis på den nyre karakter af hæmaturi er tilstedeværelsen i urinbunden af ​​erytrocytcylindre. Da cylindrene er støbt af urinrørets lumen, tyder deres tilstedeværelse utvivlsomt på, at de røde blodlegemer kommer fra nyrerne.

Endelig skal der tages hensyn til andre symptomer på nyre- eller urinvejssygdomme, når der træffes afgørelse om oprindelsen af ​​røde blodlegemer.

Nyre hæmaturi forekommer:

Med akut glomerulonefritis.

Med forværring af kronisk glomerulonefritis.

Med kongestive nyrer hos patienter med hjertesvigt.

Med nyreinfarkt (karakteristisk er forekomsten af ​​pludselig hæmaturi, normalt makroskopisk samtidig med smerter i nyrene).

Med en ondartet neoplasma af nyrerne

Ved cystisk degenerering af nyrerne.

Med nyretubberkulose.

I sygdomme præget af blødning (hæmofili, essentiel trombopeni, akut leukæmi, etc.). Som regel ledsages dette af blødning fra andre organer.

Ved alvorlige akutte infektionssygdomme (kopper, skarlagensfeber, tyfus, malaria, sepsis) på grund af giftig skade på nyreskibene.

Med traumatisk nyreskade.

Normalt i urinen findes i et lille antal celler i pladeepitelet, dette er epitheliumet, der foring urinrøret. At ramme dem i store mængder i urinen, sagde urethrit eller ukorrekt indsamlet analyse. Udseendet i urinen i overgangsepithelceller indikerer betændelse i urinvejen, hvilket fører til desquamation af epitelet der er placeret der.

Den vigtigste diagnostiske betydning er cellerne i det cylindriske nyrepitel. Et betydeligt antal af dem kan findes i akut glomerulonefrit og nephrose.

Afhængigt af udseende og struktur udmærker sig følgende typer cylindre: hyaline, granulær, epithelial, voksagtig, erythrocyt, leukocyt.

I normal urin kan enkelte hyalineflasker forekomme. Systematisk findes de i forskellige nyresygdomme. Kun hyalincylindre findes i urinsedimentet på den ene side i lys, lejlighedsvis og midlertidig nyreskade, ledsaget af en lille stigning i glomerulær kapillærpermeabilitet (i gulsot, i albuminuri efter koldt bad osv.) Og på den anden side i alvorlig kronisk glomerulonephritis og nefrosclerose med rynket nyrer og død af et stort antal glomeruli.

Granulære og epitelcylindre er en indikator for det akutte forløb af den patologiske proces i nyrerne (akut glomerulonefritis, akut nephrose). Ved kroniske patologiske processer i nyrerne er de mindre almindelige. Voksylindre får normalt en mere seriøs forudsigelsesværdi end andre. De findes i langvarige alvorlige nyresygdomme, oftere i amyloidose, men de kan også forekomme ved alvorlig akut glomerulonefritis.

Metoderne til kvantitativ vurdering af antallet af leukocytter, erythrocytter, cylindre i urinen indbefatter en prøve. Kakovskogo-Addis, nRoba Nechyporenko.

Med latent forløb af pyelonefrit opdages leukocyturi ikke kun i den generelle analyse af urin, men også ved udførelse af kvantitative metoder til undersøgelse af urin ifølge Kakovsky-Addis og Nechyporenko. I disse tilfælde er det tilrådeligt at gennemføre de såkaldte provokerende tests, som omfatter, for at afklare diagnosen prednisolon test.

Bakteriologisk undersøgelse af urin

Med den sædvanlige samling er ikke udelukket indledningen af ​​mikroorganismer fra huden og den oprindelige del af urinrøret. Derfor introducerer vi en sådan ting som en diagnostisk titer. Påvisningen af ​​mikroorganismer i mængden af ​​10 5 mikrobielle enheder / ml anses for at være en pålidelig indikation af urinvejsforurening - bakteriuri. For nogle mikroorganismer er en mindre titer også signifikant: 10 4 for gramnegative bakterier, 10 3 for Staphylococcus aureus, til Pseudomonas bacillus - hvilken som helst mængde.

Denne test blev foreslået for at afklare lokaliseringen af ​​kilden til hæmaturi og leukocyturi (nyre eller urinvej). Det antages, at med urinrørets patologiske nedbrydning (leukocytter, erytrocytter) forekommer i den første del af urinen. Udseendet af et patologisk sediment i alle tre dele af urin er karakteristisk for skader på nyrerne, calyksbælksystemet eller urinerne. Ved lokalisering af den patologiske proces i blærehinden eller hos mænd i prostatakirtlen findes hæmaturi eller leukocyturi hovedsageligt i den tredje del af urinen.

Selv om tre-glasprøven er enkel og ikke byrdefuld for patienten, er dens resultater kun af relativ betydning for differentialdiagnosen af ​​nyre- og postrenal hæmaturi og leukocyturi. For eksempel kan i nogle tilfælde med blæreaffaldet (en konstant blødende tumor osv.) Detekteres i alle tre dele urin, og i tilfælde af urinrørets nederlag, ikke i den første, men i den tredje del (terminal hæmaturi) osv.

Funktionelle undersøgelser af nyrerne

Evaluering af glomerulær filtrering ved inulin clearance er anerkendt som "guldstandard" til bestemmelse af nyrefunktion. Men denne metode er drudoteknisk og teknisk ikke altid mulig, derfor er den mest anvendte metode i klinisk praksis bestemmelsen af ​​GFR fra clearance af endogent kreatinin, som kaldes Reberg-Tareev testen.

Der er forskellige variationer af denne metode: undersøgelsen udføres i 1, 2, 6 timer eller i løbet af dagen (hele tiden samles urinen). Det mest pålidelige resultat opnås i undersøgelsen af ​​daglig urin.

Beregningen af ​​SCF udføres ifølge formlen:

hvor C er stoffets clearance (ml / min), U er koncentrationen af ​​teststoffet i urinen, P er koncentrationen af ​​det samme stof i blodet, Vmin- minutdiurese (ml / min)

Minut diurese bestemmes ud fra beregningen: daglig diurese (ml) divideret med antallet af minutter pr. Dag (1440 min).

GFR er normalt 80-120 ml / min. Forøgelse af fysiologiske tilstande under graviditeten såvel som i andre tilstande ledsaget af en stigning i nyreblodstrømmen (med en stigning i hjerteudslippet - hypertyreose, anæmi osv.) Reduktion er mulig med glomeruli's nederlag såvel som med et fald i blodgennemstrømningen gennem nyrerne (hypovolemi, kongestiv hjertesvigt og et al.)

Kreatininclearance kan beregnes ved hjælp af formler, der er baseret på GFR afhængighed på serumkreatininniveau. Den mest anvendte Cockcroft-Gault formel er: