URINÆRE TRAKSINFEKTIONER
DMN Professor Petrov S.B.
DMN Professor Babkin PA
introduktion
Infektion i urinvejen (UTI) indebærer en inflammatorisk proces, overvejende af bakteriel oprindelse, som kan udvikle sig i forskellige anatomiske områder, der starter fra nyren fascia og slutter med urinrørets ydre åbning. UTI er en af de mest almindelige bakterielle infektioner hos mennesker. I mellemtiden forbliver der et uopløst antal spørgsmål relateret til forekomsten af UTI blandt forskellige befolkningsgrupper og undersøgelsen af faktorer, der bidrager til udviklingen af sygdommen og dannelsen af virkningerne af urinvejsbetændelse.
epidemiologi
Den mest tilbøjelige til betændelse i urinvejen hos en kvinde. Unge kvinder er syge meget oftere end deres kammerater. Mindst 50% af kvinder lider mindst en episode af urinvejsinfektion i hele deres liv. Ifølge andre data behandles 1 ud af 3 kvinder over 24 år med antibiotika til UTI. (1,2) Undersøgelser viser desværre, at selv om kvinder blandt 25 år gamle er episoder i to år dysuri (27%) og hyppig vandladning (34%), søgte en betydelig procentdel af disse kvinder ikke hjælp i løbet af de første 5 dage af sygdommen. (3) Incidensen blandt kvinder, der anvendte membran spermicider til prævention, er uden tvivl interesse. Det viste sig, at fra 50 til 70 af disse kvinder ud af 100 lider mindst en episode af blærebetændelse i løbet af året. (4) Smøremidler med nonoxynol-9 bidrager også til udviklingen af infektioner. Observation af kvinder i Finland efter infektion i det nedre urinveje viste, at op til 82% af patienterne kan blære tilbage i cystit inden for et år. (5) Ifølge andre data lider mindst 44% af kvinder et tilbagefald af tilbagefaldende blærebetændelse efter den første episode af sygdommen. 6) For udviklingen af UTI viste forbruget af antibiotika som helhed sig at være vigtigt. Det er blevet fastslået, at sandsynligheden for UTI hos kvinder i alle aldersgrupper efter anvendelse af antibiotika er statistisk signifikant øget. (2.7) Ikke mindre vigtigt kan være "nedadrettet af mønten", nemlig den information, at antibiotikabehandling for UTI kan være forbundet med en øget risiko for at udvikle brystkræft. Sådanne oplysninger kan kræve strengere krav til effektiviteten af behandlingen af UTI. (8) Med alder øges sandsynligheden for UTI, og blandt kvinderne 55-74 år når den 50%. Desuden mister hyppigheden af skader på urinstofets organer med stigende alder kønsforskelle. Med andre ord får mænd og kvinder i fremskreden alder UTI med samme frekvens. UTI'er er en alvorlig fare med hensyn til udvikling af forfærdelige komplikationer: dannelsen af nyrabscesser, udviklingen af urosepsi, bakterieæmi, bakteriel shock. Desuden er en af hovedårsagerne til bakteriæmi hos ældre, uanset køn, bare en urinvejsinfektion. I den henseende er nøglepunktet i ambulant pleje ikke kun den korrekte diagnose, men også den korrekte vurdering af de potentielle farer ved sygdommen, som patienten behandler af en læge.
Ukomplicerede og komplicerede urinvejsinfektioner Ifølge eksperter fra Society for Infectious Diseases of America og European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases er urinvejsinfektioner opdelt i:
1. Asymptomatisk bakteriuri
2. Akut ukomplicerede UTI'er hos kvinder
3. Akut ukompliceret pyelonefritis
4. Kompliceret UTI og UTI af mænd
5. Tilbagevendende UTI (antimikrobiell profylakse)
Asymptomatisk bakteriuri
Hos omkring 5% af unge kvinder kan latent (asymptomatisk) bakteriuri opdages. I fremtiden øges deres antal med 1-2% pr. Årti. Asymptomatisk bakteriuri genkendes, hvis frigivelsen af 105 cfu / ml forekommer to gange med 1 ugers intervaller. Asymptomatisk bakteriuri forekommer oftere hos kvinder tilbøjelige til at genopbygge cystitis. Asymptomatisk bakteriuri forsvinder som regel spontant. På den anden side udvikler 52% af kvinderne, hvis bakteriuri forsvinder på baggrund af behandling, et tilbagefald af asymptomatisk bakteriuri i løbet af de næste 2 år. Det er blevet observeret, at asymptomatisk bakteriuri forekommer hyppigere hos gifte kvinder med en historie med UTI og diabetes. Samtidig øger diabetes ikke risikoen for asymptomatisk bakteriuri hos mænd.
Asymptomatiske bakterier er ikke ualmindeligt hos gravide kvinder. Hos 4-10% af gravide kan signifikant bakteriuri opdages (CFU> 105 / ml). UTI, utvivlsomt vigtigt for udviklingen af bakteriuri, viste sig at være en fremtidig mor i barndommen. Det viste sig, at relativt lette UTI'er i barndommen uden ardannelse i nyrerne øger risikoen for asymptomatisk bakteriuri under graviditeten med 27% og svær UTI, med ardannelse af parenchymen - med 47%. Forholdet mellem asymptomatisk bakteriuri og UTI hos gravide kvinder er uden tvivl epidemiologisk interesse. Det blev fastslået, at 1-4% af gravide kvinder lider af blærebetændelse og 1-2% - pyelonefritis. (9) Udbredelsen af asymptomatisk bakteriuri blandt frivillige over 70 år er højere hos kvinder (16-18%) end blandt mænd (6%). Faktum af tilstrækkelig udbredelse af gram-positiv flora hos mænd er bemærkelsesværdig. (10) Bakterieri er udbredt blandt patienter i plejehjem: op til 55% hos kvinder og op til 31% hos mænd. Heldigvis løses op til 75% af tilfælde af asymptomatiske bakterier spontant. Men hvis vi taler om transport af arter med ureaseaktivitet (f.eks. Proteus), skal lægen være parat til at bekæmpe sådan bakteriuri. (10,11,12) Kompliceret og ukompliceret UTI Det praktiske ved at adskille urinvejsinfektioner i komplicerede og ukomplicerede dem understøttes af praktikere af flere gode grunde. Konceptet kompliceret og ukompliceret UTI hjælper med at løse mange problemer korrekt. Det giver mulighed for en differentieret tilgang til diagnose, behandling og forebyggelse af inflammatoriske sygdomme i urinsystemet. På trods af nogle afvigelser i terminologien er de fleste forfattere enige om, at cystitier og pyelonefrit hos unge ikke-gravide kvinder skal betragtes som ukomplicerede former for urinvejsinfektioner, da der ikke findes urinvejeanomalier. Det er dog altid nødvendigt at huske på, at fra 15 til 50% af sådanne kvinder med cystitissymptomer samtidig har en klinisk latent infektion i nyrerne (13). Derfor bør problemerne med bekæmpelse af helbredelse være inden for synsvinkelområdet i samme omfang som kontrollen af behandlingsforløbet. Med hensyn til pyelonefrit hos kvinder uden comorbiditeter er anerkendelsen af denne sygdom som en ukompliceret infektion udbredt. Selv om det i retfærdighed skal erkendes, at der er en modsat holdning. Nemlig: Spredningen af inflammation i parenchymen er i sig selv en alvorlig patologi, hvilket reducerer sandsynligheden for hurtig succes ved brug af antibiotika. Anerkendelse af nedre urinvejsinflammation hos en ung mand, såsom cystitis, som ukompliceret infektion bliver sædvanligvis vanskeliggjort af høj sandsynlighed for prostatitis. Først efter en relativt hurtig forsvinden af symptomer på baggrund af den rutinemæssige behandling af blærebetændelse og udførelsen af lokaliseringstests, der udelukker prostatitis, kan man regne med, at infektionen i urinvejen hos en bestemt mand var ukompliceret. Kompliceret infektion, i modsætning til ukompliceret, er forbundet med tilstedeværelsen af samtidig anatomisk, neurogen, hormonal patologi eller urolithiasis. Komplikationer af selve urinsystemet er ikke karakteriseret ved tilstedeværelsen af en multiresistent flora. Fremkomsten af multiresistent flora afspejler det voksende problem med bivirkninger af brugen af antibiotika generelt. Denne omstændighed erklærer sig i stigende grad i den sædvanlige ambulant praksis, der kræver et passende svar fra den praktiske medicin på området.
Risikofaktorer for udvikling af en kompliceret urinvejsinfektion Alder 55 år Anatomiske og funktionelle abnormiteter med eller uden resterende urin; Udenlandske organer i urinsystemet: katetre, stenter Immunodepression: steroider, organtransplantation, HIV Metabolisk patologi: diabetes, østrogenmangel i overgangsalderen, urolithiasis, gigt, hyperparathyroidisme. Andre årsager: antibiotikabehandling af anden årsag i de sidste 6 måneder, et multiresistent patogen, nyligt instrumentel urologisk manipulation. Risikofaktorer for UTI hos unge kvinder: sexliv, ingen vandladning efter coitus, brug af kondomer med smøremidler indeholdende antiseptika. Nogle forfattere mener, at bevægelsesretningen af hygiejnebindet efter tarmtømning kan være vigtigt for udviklingen af blærebetændelse. Men denne udtalelse finder ikke udbredt støtte, såvel som erklæringen om, at den lille afstand mellem anus og vagina bidrager til udviklingen af infektion.
patogenese
Kilden til patogener af næsten alle ukomplicerede UTI'er er tarmene, der indeholder uropatogene stammer af E. Coli. Hidtil er der blevet identificeret flere virulensfaktorer, som bestemmer adhæsionen og invasionen af mikroorganismer i urinvejs slimhinden. En af de vigtigste beskyttelsesfaktorer er de såkaldte hydrodynamiske faktorer, herunder vask og fjernelse af bakterier under vandladning. Forsøg har vist, at selv 20 ml. Resterende urin er en god yngleplads for mikroorganismer. Den indledende begivenhed ved udviklingen af den infektiøse proces er mikrobens adhæsion ved hjælp af specielle bakterielle organeller til særlige strukturer (receptorer) af urotheliumets overfladeceller. Dette efterfølges af internalisering af bakterier. Et universelt beskyttelsestrin af mikroorganismen som reaktion på penetrationen af mikroorganismer er inklusionen af apoptose af syge celler og desquamation af dem ind i blæren lumen. Nogle bakterier undgår dette ved at trænge ind i de dybere lag af urothelia såvel som ved isolering i mikrokolonier - biofilm, hvilket er et resultat af en ændring i fænotype under påvirkning af genetiske kommandoer. Inficerede overfladeceller - urothelien "paraplyceller" - omfatter produktion af cytokiner - IL 6 og IL 8, som igen tiltrækker leukocytter til læsionen. Således forekommer leukocytter i urinen. Det er bemærkelsesværdigt, at hos diabetikere er niveauerne af produktion af cytokiner og følgelig leukocytter lavere end i individets kontrolgruppe. Som tidligere nævnt lider unge kvinder af UTI i 30 oftere end mænd. Men efter 50 år er situationen nivellerende. Måske er en delvis forklaring det faktum, at 95% af alle UTI er inflammationer, der har udviklet sig som følge af at klatre infektion gennem urinrøret. (14) De resterende 5% af tilfældene opstår som følge af hæmatogen formidling eller spredning af per kontinuitet. UTI kvinder begynder med kolonisering af vagina og urinrøret. Omhyggelige sammenligninger af denne proces hos kvinder med hyppige tilbagefald og kontrolgruppen viste, at i sund kolonisering af vagina ved uropathogener er sjælden og hurtigt forsvinder. Moderne genetiske metoder bekræfter patogenes forbigående kolonisering og vedholdenhed i minimale mængder i blæren (102 og mindre cf / ml). (15) Kvinder med hyppig blærebetændelse har derimod langvarig kolonisering af vaginal slimhinde og periuretral område med uropatogener af tarm oprindelse. Denne proces er naturligvis forbundet med kvarteret i endetarmen, såvel som tilstedeværelsen af en fugtig vaginal slimhinde.
Disse to omstændigheder bidrager uden tvivl til udviklingen af tarmflora i periuretralområdet. Desuden er den korte kvindelige urinrør også en gunstig faktor for penetrering af bakterier i blæren. Her opstår der imidlertid spørgsmål vedrørende de specifikke bakterielle virulensfaktorer på den ene side og specifikke forsvarsfejl på cellulært niveau på den anden side. Faktum er: med lige anatomiske forhold er ikke alle kvinder syge. Så blandt kvinder, hvor kolonisering af perineum opdages af colymorphic flora, vil UTI kun udvikle sig i en mindre del. Ud over dette blev det konstateret, at 11% af kvinderne i vagina i den generelle befolkning fortsætter med Staphylococcus aureus. Og denne kendsgerning betyder ikke en øget epidemiologisk risiko. (16) Yderligere betingelser er i øjeblikket forbundet med udviklingen af inflammation, som er risikofaktorer for aktivt sexliv, brugen af membraner med spermicider, brugen af smøremidler med antiseptika, fraværet af vandladning efter samleje, forekomsten af UTI i historien, ældre alder med et fald i østrogenisering. Hvad angår sædceller, er det vigtigt, at de ødelægger den normale vaginalflora. Således afklares en af de vigtigste patogenetiske øjeblikke: Den normale mikroflora af vagina og perineum forhindrer både kolonisering og udvikling af inflammation i urinvejen. Det er også vigtigt, at UTI'er hos disse kvinder ofte skyldes coccalflora.
Tilbagevendende betændelse i urinvejen En tilbagevendende inflammation i urinsystemet er et særligt problem. Graden af gentagelse inden for et år efter at have blærebetændelse kan nå op på en værdi på 30-40%. Gentagne infektioner kan opdeles i to typer: den såkaldte. underbehandlet og virkelig tilbagevendende. Den første er infektioner, hvor det af en eller anden grund kan antages at være ufuldstændig "sterilisering" under den indledende behandling. Dette skyldes sædvanligvis forekomsten af en initialt resistent stamme, udviklingen af resistens under behandling, tilstedeværelsen af comorbiditeter eller ofte uklar udførelse af lægens instruktioner. Virkelig tilbagevendende infektioner er dem, der udvikler sig efter klare tegn på mangel på flora vækst efter behandling under en tidligere episode. Interessant, i sådanne tilfælde kan en serologisk identisk stamme af patogenet (især Escherichia coli) findes i 33%, hvis kilde naturligvis er tarmen. Denne kendsgerning afspejler vigtigheden af vedvarende uropatogener i tarmen som en kilde til reinfektion. Det må undersøges, hvilken rolle antibiotikabehandling spiller i udviklingen og vedligeholdelsen af "infektionsfokuset" i urinsystemet i tarmkanalen samt nye data om biofilmens rolle for at opretholde blæreinfektion. (17)
Etiopathogen imp
Generelt har UTI's hovedårsagsmidler længe været velkendte. Disse er intestinale aerobes, primært E. coli, der besidder virulensfaktorer (P-fimbria, aerobactin, hemolysin), som fremmer adhæsion til urothelia og yderligere invasion op til nyretanken. Escherichia coli forårsager mellem 70% og 95% ukomplicerede urinvejsinfektioner. Staphylococcus saprophyticus udsås i 5% til 10% tilfælde af akut ukompliceret blærebetændelse, oftest i forår og efterår. Sommetider er cystitis forårsagende midler Proteus mirabilis, Klebsiella sp, enterokokker eller streptokokker i gruppe B. Blandt de forårsagende midler af akut ukompliceret pyelonefritis er dataene på cystitis de samme som mikroorganismernes spektrum. Ukomplicerede UTI'er skyldes sjældent Citrobacter Sp Enterobacter sp, Pseudomonas aeruginosa eller andre uropatogener. Til sammenligning skal det erindres, at de sidste patogener er meget mere almindelige hos patienter med komplicerede urinvejsinfektioner. Ud over bakterier, der er velkendte og ret dyrket i laboratoriet, kan betændelsen i urinsystemet også skyldes relativt sjældne og dårligt dyrkede mikroorganismer: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Haemophylus influenzae. God viden om traditionelle patogener af UTI'er rundt omkring i verden har længe været den vigtigste forudsætning for effektiviteten af empirisk terapi. Men for nylig er faktor for udvikling af modstand, og undertiden multiresistance af denne velkendte flora, stadig mere udtalt. En praktiserende læge bør være opmærksom på, at det ifølge moderne begreber anses for at være en effektiv terapi, der er en terapi, der giver en positiv effekt i mindst 95% af tilfældene. I dette tilfælde bliver det klart, at hvis der er stammer, der cirkulerer i samfundet, at i 15-20% af tilfældene ikke er bange, for eksempel Biseptol, så er brugen af dette lægemiddel (trimethoprim-sulfamethoxazol) i dette område som et empirisk værktøj upassende. Den kan kun anvendes som følge af såning. Udøvelsen af antibakteriel terapi har vist, at den uundgåelige og forklarlige følgesvend af empirisk terapi er stigningen i flora resistens. Det skete med penicillin antibiotika, trimetroprim, gentamicin og nu fluoroquinoloner. Den eneste undtagelse er furadonin (nitrofurantoin), og efter vores mening er der ikke taget tilstrækkelig vægt på undersøgelsen af dette fænomen. Det er muligt, at denne effekt kan forklares ved manglende indflydelse af furadonin på tarmfloraen.
diagnostik
Hvis historien og klager data falder sammen med cystitis klinikken, er der angivet en urintest. Urin til analyse opsamles efter det sædvanlige hygiejne toilet uden særlig behandling af urinrørets udvendige åbning, fra den midterste del af urinen uden at standse vandladningen. Desuden skal lægen instruere patienten, at lægemidlet holdes i åbent tilstand under hele vandreturen. I tilfælde af fejl skal urinopsamlingen gentages. Med cystitis findes mange leukocytter i urinen. Leukocyturi, uden bakteriuri, indikerer oftest urinrør. Tilstedeværelsen af mere end 5 leukocytter i synsfeltet (forstørrelse 270) indikerer udviklingen af et immunrespons til indførelsen af et infektiøst middel. Påvisning af> 104 leukocytter 1 ml ikke-centrifugeret urin er ubestrideligt bevis for sygdommen. Det er indlysende, at brugen af et tællekammer standardiserer de opnåede resultater. Men praksis viser, at den mest almindelige måde at opdage leukocyturi på er, er mikroskopi af urinsediment. Påvisning af erythrocytter i urinen er også for cystitis (hæmoragisk) for hæmaturi og vaginitis og urethritis. Det andet karakteristiske diagnostiske tegn på UTI er bakteriuri. Under normale forhold er urin i blæren steril. Dette beviser sig ved blærens punktering. Urinrøret indeholder derimod forskellige mikroorganismer, der er til stede i det som kompensationer. Uropathogener er imidlertid ikke de sædvanlige indbyggere på disse steder, men som det blev vist ovenfor, observeres nogle gange mere eller mindre lang kolonisering af vagina og dens vestibul med E. coli. Kvantitativ vurdering af graden af bakteriuri ved anvendelse af mikroskopi har ikke fundet distribution i klinisk praksis. Selv om farven af stoffet fra urinsedimentet af Gram, er paradoksalt nok i dag den hurtigste og bedste måde at overvåge effektiviteten af behandlingen, så lægen blandt andet kan overvåge, hvordan graden af bakteriuri falder i løbet af behandlingen. Antallet af bakterier, der er sået fra en milliliter urin, er derfor en vigtig indikator, ikke kun til diagnose, men også til overvågning af behandlingsforløbet. Foreslået i 1956 af Kass E.H. og Finland M. (18). 105 cps / ml grænse, er i mange tilfælde allerede i gang med at blive revideret. Ofte er værdier kun 100 cfu / ml. er tegn på den bakterielle karakter af inflammation. Det skal huskes, at reproduktion af bakterier tager tid. I tilfælde af cystitis, når den inflammatoriske proces finder sted i urotheliums overfladelag og mikrober multipliceres i blærehulen, er der måske ikke tilstrækkelig tid til at akkumulere store mængder bakterier, fordi der forekommer hyppige irritationer af blæren på grund af irritation. Derfor skal lægen være forberedt på, at en betydelig andel af patienter med cystitis (ifølge nogle kilder op til 52%), kan antallet af bakterier i 1 ml urin være mindre end værdien på 100.000 (105). Ved akut cystiti indikerer en påvisning af 102-103 CFU / ml sædvanligvis den bakterielle natur af sygdommen. Det er blevet konstateret, at detektion af 100 (102) cfu / ml har en 95% følsomhed og 85% specificitet vedrørende diagnosen cystitis. Mens 105 CFU / ml for cystitis har 80% følsomhed og 90% specificitet (dvs. ikke alle cystitis ledsages af et stort antal bakterier i urinen). For pyelonefritis har en værdi på 104 cfu / ml en følsomhed på 95%. Generelt er mange enige med den opfattelse, at en omfattende vurdering af situationen er nødvendig for at genkende et eller flere bakterier som patologiske. Under sådanne omstændigheder bliver det klart, at en numerisk udtrykt bakteriuri har en anden betydning, afhængigt af den kliniske situation. Mange forskere mener f.eks., At detektion af 103-104 cfu / ml urin hos mænd indikerer tilstedeværelsen af infektion. Det mest almindelige syn på de numeriske værdier af bakteriuri fremgår som følger:
Gr (-) betændelse forårsaget af gram-negativ flora; Staphylococcus - betændelse forårsaget af stafylokokker.
Udgaver af urinkultur i dag betragtes som "pris / kvalitet". Dette refererer til kvaliteten af den bistand, der ydes. Forskning har vist, at urinkulturer for blærebetændelse fordobler behandlingsomkostningerne uden at fordoble resultaterne af behandlingen. På grund af det faktum, at patogenerne, der forårsager cystitis, i mindst 70-90% af tilfældene er repræsenteret af tarmgruppen, fører anvendelsen af midler, der er aktive mod gram-negativ flora, næsten helt sikkert til klinisk kur. Under en betingelse, nemlig: Antallet af stammer, der er resistente over for de anvendte midler, må ikke overstige 5% af dem, der cirkulerer i området. Manglende overholdelse af denne regel fører til en stigning i antallet af resistente mikroorganismer og forårsager mange problemer. Der er dog grupper af patienter, hvor sandsynligheden for tilstedeværelsen af resistente bakterier på tidspunktet for den indledende undersøgelse er høj, og derfor er det forsigtigt at dyrke urin til flora med det samme. Således kan lægen omgående ændre et ineffektivt middel. Patienter med tilbagevendende blærebetændelse eller patienter med immundefekter falder ofte ind under denne kategori. Hos patienter med mistanke om pyelonefritis, før der ordineres et antibakterielt lægemiddel, er det også nødvendigt at udføre urinkultur for flora og følsomhed overfor antibiotika. Prisen på problemet i denne sag ligger i muligheden for operationel behandling af behandlingsforløbet, da det i tilfælde af ukompliceret pyelonefrit er antibiotikabehandling, der bestemmer både behandlingens varighed og dens resultater. Det skal endnu en gang understreges, at det for urinkulturen er tilstrækkeligt at opnå en middeldel af urinen korrekt, og brugen af kateterisering forbedrer slet ikke resultaterne af afgrøder. Med hensyn til mænd har metoden til naturlig vandladning til at indsamle urin til podning været længe udbredt. Måske er det fornuftigt at minde om, at behandlingen af den ydre åbning af urinrøret med antiseptiske midler ikke forbedrer resultaterne af kulturen overhovedet, og derfor kan den efterlades i fortiden. Nok, som det viste sig, den sædvanlige hygiejniske vask af glanspenis. Blodkulturer i akut ukompliceret pyelonefritis forbedrer diagnosen lidt, til trods for at 50% af patienterne har bakterieæmi. Hos patienter med deprimeret immunitet såvel som patienter med høj risiko for en hæmatogen infektionskilde: endokarditis, stofmisbrug, er det tilrådeligt at så blod i parallel med urinen. I sådanne situationer bør lægen, hvis det er muligt, have omfattende information om patogenet (19).
Instrumentdiagnostiske metoder til ukomplicerede urinvejsinfektioner. Talrige undersøgelser, der sammenlignede resultaterne af anvendelse af ultralyds- eller røntgenmetoder til undersøgelse af kvinder med blærebetændelse, viste, at i de fleste tilfælde ikke viser instrumentelle metoder noget, der ville ændre behandlingens taktik. Det er meget vigtigere at samle en anamnese korrekt og fuldt ud for at kunne træffe beslutning om tildeling af cystitis til gruppen af ukomplicerede eller komplicerede. Det anses for unødvendigt at anvende ultralyd, røntgenundersøgelsesmetoder, hvis lægen er sikker på, at vi taler om ukompliceret blærebetændelse. Det bør dog ikke overses, at den mindste forsinkelse i genoprettelsesprocessen (mere end 3 dage) skal danne grundlag for at genoptage en medicinsk beslutning om undersøgelsens omfang og patienten skal advares om dette under det første møde med lægen. Det første og minimale trin i instrumentel undersøgelse for mistænkt ukompliceret pyelonefritis omfatter ultralyd af nyrerne og urinvejen. Med hensyn til de erfarne hænder metode gør det muligt at besvare hovedspørgsmålet: om der er nogen faktorer, der ville komplicere behandlingen - tilstedeværelsen af sten, en udvidelse af den renale opsamlingssystem, tykkelse og tilstand parenkym, nyre mobilitet status perinephric fedt osv Således skal udover anamnese og generel fysisk undersøgelse med pyelonefritis ultralyd af nyrerne og underliggende urinveje udføres. Ved smerte, en alvorlig generel tilstand bevares, og temperaturen falder, skal ultralydet gentages senest den tredje dag fra behandlingens begyndelse for at søge efter en abscess eller andre komplikationer, så behandlingstaktikken kan ændres i tide.
behandling
Opgaven med at behandle ukomplicerede urinvejsinfektioner er den hurtige eliminering af patogenet, som samtidig forhindrer udviklingen af bakteriel invasion. Denne omstændighed rejser stærkt spørgsmålet om den virkelige effektivitet af det anvendte antibakterielle middel. Moderne ideer om antibakterielle lægemidler til behandling af UTI tyder på, at den er 95% effektiv med empirisk betegnelse. Det betyder, at en polyklinisk læge bør ordne 95 ud af 100 patienter med ukompliceret blærebetændelse, når de forskriver behandling af blærebetændelse uden at se data. Hvordan kan dette opnås? I dag er tre-dages terapi med et effektivt antibakterielt middel behandlingen af cystitis. Ved en sådan behandling er der den højeste procentdel af mikrobiologisk udryddelse og den laveste procentdel af sygdommens gentagelse. Baseret på karakteren af de forårsagende midler af UTI, er det klart, at en meget bred vifte af lægemidler, der er aktive mod gram-negative baciller og gram-positive cocci, kan anvendes til behandling af ukompliceret cystitis. Lad os give en af sådanne ordninger som et eksempel.
Ukompliceret blærebetændelse
Ved at analysere listen over stoffer bliver det tydeligt, at der lægges vægt på fluorquinoloner. Men den praksis, som for eksempel fra Spanien, viste, at modstanden mod fluorquinoloner i dag er omkring 20%, i Rusland op til 7%.
Ukomplicerede urinvejsinfektioner: behandlingsfunktioner
Ifølge definitionen af Den Europæiske Forening for Urologi omfatter akutte ukomplicerede urinvejsinfektioner (MVP) hos voksne sporadiske ambulante episoder af akut cystitis og akut pyelonefrit hos raske mennesker. Sådanne problemer observeres oftest hos kvinder uden strukturelle og funktionelle ændringer i FPA, nyresygdom og comorbiditeter, hvilket kan føre til et mere alvorligt resultat og derfor kræver yderligere opmærksomhed.
I et af hans træningsforelæsninger, Ph.D., urolog på urologisk afdeling af UKB No. 2 FSAEI fra HE "First Moscow State Medical University. IM Sechenov "(Sechenov Universitet) Zaida Kamaludinovna Gadzhiyeva talte om træk ved behandling af ukomplicerede urinvejsinfektioner.
På baggrund af tilbagevendende blærebetændelse konstaterede hun, at dens udbredelse hos kvinder er op til 30% af alle urologiske sygdomme. "Vi kan bruge udtrykket" tilbagevendende ", hvis en patient har to eller flere exacerbationer i de sidste 6 måneder eller tre eller mere - om et år" forklarede forelæseren. - Vi må imidlertid ikke glemme, at under dække af blærebetændelse kan forekomme, og andre sygdomme, og den eneste syndrom: urogenital prolaps lavere tredje uretersten, tumorer, tuberkulose, blære, interstitiel cystitis, et fremmedlegeme i urinblæren, overaktiv blære (OAB ). Med hensyn til sidstnævnte bør det præciseres: GMF er ikke en sygdom, men et syndrom ledsaget af haster og nocturia med eller uden urininkontinens og hyppig vandladning i mangel af en bevist MVP-infektion eller anden udtalt patologi. Derfor er dysuri ikke altid et tegn på blærebetændelse. "
"Udbredelsen af kronisk pyelonefriti varierer fra 6 til 30% af befolkningen (ifølge obduktion), piger, gravide kvinder og kvinder i arbejde, såvel som ældre og gamle mennesker er mest udsatte" Z.K. Hajiyev. "Gestational pyelonefritis eller forværring af kronisk pyelonefrit kan forekomme på et hvilket som helst tidspunkt af graviditeten, men oftest i 2. eller 3. 3. trimester."
Ifølge forelæseren er der mange måder at udvikle en MEP-infektion på hos kvinder: For det første er 75-190% af kvinder med post-kritisk blærebetændelse coitus årsagen til UTI hos seksuelt aktive kvinder, og for det andet kan anatomiske faktorer forårsage det, som en vaginal ektopi af den udvendige åbning af urinrøret, udtalt urogenitalt prolaps, hvor tilstrækkelig tømning af blæren bliver umulig (resterende urin i en mængde på 100 ml eller mere er en komplicerende faktor), for det tredje forskellige gynækolog cal inflammatoriske sygdomme. Risikofaktorer kan også være en svækkelse af de lokale antibakterielle mekanismer i det urogenitale system, brugen af præventionsmidler indeholdende spermicider, lavt hygiejneniveau, funktionelle faktorer (krænkelse af urindudiken i urinvejene). En særlig gruppe patienter er kvinder i forskellige perioder med overgangsalderen med udvikling af urogenital atrofi.
Ifølge Z.K. Hajiyeva, diagnostik IMP infektioner, foruden det kliniske billede bør omfatte blodprøver, urinanalyse, generel eller Nechiporenko, inspektion på en gynækologisk stol med udstrygninger, urin kultur med antibiotisk følsomhed, ultralyd af nyrer og blære, cystoskopi (i remission ). Foredragsholderen understregede vigtigheden af korrekt laboratoriediagnosticering af UTI identificere lokaliseringen af inflammatoriske processer i det urogenitale område: "Kombinationen af sterile pyuria med symptomer på urinvejsinfektion kræver udelukkelsen af atypiske patogener - Mycobacterium tuberculosis, klamydia og mycoplasma. Dette bør overvejes, hvis vedvarende urinsyrereaktion, aseptisk pyuria, mikrohematuri, cylinderless proteinuria og mycobacterium tuberculosis detekteres i patientens analyser. " ZK Hajiyeva bemærkede også, at 50% af pigerne og 21% af kvinderne har kronisk blærebetændelse ledsaget af vulvitis eller vulvovaginitis. Sidstnævnte, i kombination med nefrourologisk patologi, forekommer hos 42,2% af patienterne. "Med hensyn til akut pyelonefritis er det meget vigtigt at fastslå, om det er obstruktivt eller ej. Hvis en patient har obstruktiv pyelonefritis, er det nødvendigt at genoprette urinpassagen, inden man foreskriver antibiotika, ellers er der risiko for risiko for bakteriotoksisk chok, "understregede hun.
Også Z.K. Hajiyev mindet om den særlige kategori af patienter, der lider kompenseret diabetes mellitus, som på baggrund af mulige toksiske virkninger af hyperglykæmi og dysmetaboliske, udvikling af mikro- og makroangiopati, neuropati, kan reduceres fagocytisk aktivitet af hvide blodlegemer og bakteriedræbende urin giperglyukozurii baggrund. Derfor bør udnævnelsen af behandling og forebyggelse af infektioner af IMP hos disse patienter udføres samtidigt med stabiliseringen af blodsukkerniveauet.
Læreren henviste endvidere til data fra den internationale multicenterstudie DARMIS, hvor det blev vist, at Escherichia coli er det primære uropatogen til infektioner af IMP (65% af tilfældene). "Ifølge definitionen af Den Europæiske Forening for Urologi er følgende bakteriuriindikatorer klinisk signifikante: mere end 103 CFU uropathogen / ml i medium urindelen (SPM) i akut ukompliceret cystit hos kvinder; mere end 104 CFU uropathogen / ml i SPM til akut ukompliceret pyelonefrit hos kvinder; mere end 105 CFU uropathogen / ml i SPM hos kvinder eller mere end 104 CFU uropathogen / ml i SPM hos mænd eller kvinder i urinen opnået ved hjælp af et kateter med kompliceret UTI. Påvisning af et hvilket som helst antal bakterier i urinen opnået ved suprapubisk punktering af blæren er klinisk signifikant. "
Derudover mindede Zaida Kamaludinovna eksistensen af asymptomatisk bakteriuri. Hun bemærkede, at et vigtigt problem er asymptomatisk bakteriuri hos gravide kvinder, som detekteres i 6% (2-11%) af observationer. I forhold til asymptomatisk bakteriuri blev afhængigheden af dens udviklingsfrekvens på den gravide kvinders socioøkonomiske status fundet. I mangel af behandling udvikler 40% af dem akut pyelonefrit. "Asymptomatisk bakteriuri kan føre til for tidlig fødsel, anemisering af den gravide kvinde, præeklampsi, underernæring af nyfødte og fosterdød. Risikoen for fødslen af børn med lavere kropsmasse og for tidlig fødsel hos gravide kvinder med henholdsvis ubehandlet asymptomatisk bakteriuri er 1,5 og 2 gange højere end hos kvinder uden den. " ZK Hajiyev bemærkede også, at asymptomatisk bakteriuri er den mest betydningsfulde i udviklingen af FPA mellem den 9. og 17. uge af graviditeten, og tilstrækkelig antibiotisk behandling af bakteriuri tidligt i graviditeten forhindrer udviklingen af pyelonefritis i 70-80% af tilfældene, og i 5-10% - alle tilfælde af abort.
Hvilke mål skal urologer forfølge i behandlingen af infektioner i IMP? Besvarelse af dette spørgsmål, Z.K. Hajiyeva bemærkede: "Dette bør være den hurtige eliminering af alle kliniske symptomer, udryddelse af patogenet og forebyggelse af reinfektion, og hovedmålet skal være at øge den recidivfrie periode. Oftere er vi nødt til at ty til empirisk antibiotikabehandling, fordi der i den akutte fase ikke er tid til at identificere typen af patogen og bestemme dens følsomhed. Derfor skal vi, når vi vælger et bestemt antibakterielt lægemiddel, tage højde for de mest sandsynlige årsagssygdomme til en specifik infektion i dette tilfælde og have den mest sandsynlige følsomhed overfor det forårsagende middel. "
Foredragsholderen sagde om antibiotika er nødvendig til behandling af akut cystitis: "Den forsinkede (op til to dage) receptpligtige antibiotika kan forlænge genopretningen med 37%, fraværet af antibiotikabehandling forlænger genopretningen med 62% og patogenes resistens - med 56%. Derfor er den umiddelbare start af antibiotikabehandling af bakteriologisk bekræftet ukompliceret akut UTI omkostningseffektiv. "
Lokale data om antibiotikaresistens af patogener af samfundsmæssigt erhvervet og nosokomial MVP er en afgørende faktor i valget af terapi. I Rusland er der et højt niveau af resistens af uropathogener til ampicillin og co-trimoxazol, variabel resistens overfor fluorquinoloner.
"Hvis vi husker hvilke af de antibakterielle stoffer vi plejede at behandle cystitis for 15-20 år siden, så ville der være nitrofuraner, derivater af nalidixisk og pimemidininsyre, såvel som trimethoprim i kombination med sulfamethoxazol og chloramphenicol. Undersøgelser fra de senere år har imidlertid vist, at alle ovenstående lægemidler ikke virker i forhold til infektioner af IMP i Rusland, med undtagelse af nitrofuranpræparater. Modstanden mod dem udvikler sig temmelig langsomt i vores land, fortæller foredragsholderen. - Indtil 2012, europæiske retningslinjer for ukompliceret infektion. IMP tilbød fire grupper af stoffer: trimethoprim i kombination med sulfamethoxazol, nitrofuraner, fosfomycin og fluorquinoloner. Men ifølge den største DARMIS-undersøgelse i 2010-2011, med hensyn til det primære uropathogen (Escherichia coli Escherichia coli), blev den højeste følsomhed demonstreret for blot phosphomycin, nitrofuraner, cefalosporiner og nogle af fluorquinoloner. Hvis vi vender os til en senere undersøgelse af 2015, kan M. Creskien så se, at følsomhed over for andre uropatogener (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis) af phosphomycin og nitrofuran serier ikke længere viser sådan aktivitet. Og kun cefixim er et af de mest aktive antibakterielle lægemidler mod IMV's hovedårsagsmidler. "
Desuden henvendte foredragsholderen sig til de russiske kliniske retningslinjer i 2017, hvor de valgte lægemidler til behandling af akut ukompliceret cystitis er fosfomycintrometamol, furazidin-kaliumsalt og nitrofurantoin, og 3. generations cephalosporin og nogle af fluorquinolonerne betragtes som alternative. I dette tilfælde tilbød lektor at være opmærksom på nuancerne i relation til disse stoffer. "Hvad angår fosfomycin, skal du være opmærksom på, at behandling af akut ukompliceret blærebetændelse med dette lægemiddel ifølge nogle undersøgelser fører til, at der i 50% af kvinderne i det næste år genopstår infektion i IMP. Men anvendelsen af systemiske antibiotika, der skaber høje vævskoncentrationer, tværtimod reducerer hyppigheden af gentagelse af blærebetændelse. Desuden førte den ukontrollerede anvendelse af fosfomycin i lang tid til spredning af E. coli resistent over for det. Og fosfomycin virker ikke i forhold til det øverste MEP, derfor bør dets formål undgås, hvis pyelonefrit ikke kan udelukkes eller hvis symptomerne allerede findes. I furazidin-nitrofurangruppen er kaliumsaltet mindre giftigt og har højere biotilgængelighed end konventionel furazidin, hvilket gør det muligt at opnå en terapeutisk virkning i mindre doser og reducere antallet af bivirkninger. Fluoroquinoloner anbefales ikke som førstevalgsmedicin til akut ukompliceret cystitis, da resistensen af E. coli til fluorquinoloner er steget signifikant i de seneste år. Denne gruppe af lægemidler er ikke ordineret til børn, gravide og ammende kvinder samt patienter med risikofaktorer for arytmi. Systemiske fluorquinoloner kan forårsage alvorlige langsigtede og nogle gange invaliderende bivirkninger, der overstiger fordelene ved behandling af akut bihulebetændelse, bronkitis og ukompliceret UTI. Det var ikke tilfældigt, at fluoroquinoloner i 2017 blev udelukket fra de europæiske urologiske anbefalinger som lægemidler til behandling af akut ukompliceret cystitis, og kun cefalosporiner forblev blandt de alternative lægemidler. "
Under henvisning til forskellige undersøgelser, Z.K. Gadzhiyeva noterede sig, at cefalosporin fra 3. generations cefixim viste en ret høj bakteriologisk effektivitet i forhold til alle de vigtigste uropatogener (følsomheden af de fire hovedårsagsmidler til blærebetændelse er 91-100%), og antallet af bivirkninger var 4-5 gange lavere end når man foreskriver fluoroquinolon ciprofloxacin. Også Z.K. Hajiyeva bemærkede, at cefixim har en ret lang halveringstid, så den kan administreres en gang om dagen. Blandt andre fordele noterede cefixim-foredragsholderen en høj grad af akkumulering i renal parenchyma, såvel som det faktum, at koncentrationen overstiger IPC 90 for Escherichia coli forbliver mere end 50% af tiden mellem doseringsintervaller. Derfor nævnes i de russiske anbefalinger fra 2017 til antibakteriel behandling af ukompliceret pyelonefritis nogle af fluorquinolonerne som førstevalgsmedicin, og cefixim er kendt for en kendt følsomhed. Eurasian kliniske retningslinjer i dette tilfælde peger også på cefixim som en førsteliniebehandling for antimikrobiel terapi, både i forhold til det lavere og i forhold til det øvre urinveje. Under betingelserne for uropathogen modstandsdygtighed over for fluorquinoloner er 3. generation cefalosporiner de valgte lægemidler.
For at forebygge gentagelse af kronisk blærebetændelse er det vigtigt at bestemme taktikken for tilgang til patienter, der lider af denne sygdom, samt at identificere risikofaktorer for sygdomsudvikling. For at forhindre tilbagefald er der blevet foreslået en række strategier for i dag. Brugen af forskellige metoder til forebyggelse MVP giver dig mulighed for at forlænge sygdomsperioden.
Hvis vi taler om forebyggelse af tilbagevenden af urinvejen, understregede foreleseren et vigtigt punkt: "Antibiotisk profylakse bør kun bruges, når alle andre muligheder er udtømt. Og immunoaktiv profylakse har den højeste grad af beviser, og det eneste lægemiddel, der anbefales til dette formål ved både europæiske og russiske anbefalinger, er det lyofiliserede lysat af Escherichia coli-bakterier. Hos patienter, der tager dette lægemiddel, er niveauet af immunoglobulinerne A og G 2,5-3 gange højere end for dem, der ikke tager det. Endvidere er det i dag allerede kendt, at udskilt af lægemiddelimmunoglobulinerne A og G udviser tværaktivitet mod andre stammer og typer af bakterielle midler, som frigives under infektion med IMP. Lægemidlet kan anvendes til børn over 4 år, og starten af terapi, der allerede er med antibiotika, reducerer signifikant bakterieriets frekvens.
Undersøgelser viser, at 67,2% af patienterne, der fik et lyofiliseret lysat af Escherichia coli-bakterier, ikke havde en tilbagevenden af IMP-infektioner sammenlignet med 22,2% af dem, der tog placebo.
Interessante data blev indhentet i rette tid vedrørende dette lægemiddel af den berømte europæiske urolog Kurt Naber, der specialiserer sig i undersøgelsen af problemet med infektioner af IMP. I hans arbejde blev det vist, at efter 6 måneder faldt frekvensen af dysuri, leukocyturi og bakteriuri betydeligt hos patienter, der tog lægemidlet. Og antallet af tilbagefald af infektioner i IMP er faldet med 40%. Det er meget vigtigt, at behovet for at ordinere antibakterielle lægemidler er faldet med 13%, og det er netop det, vi stræber efter på alle mulige måder. "
Ved valg af antibiotika til behandling af ukompliceret IMF-infektion skal en række faktorer overvejes. Disse omfatter rækkevidden og følsomheden af uropatogener, effektiviteten af antibiotika i kliniske undersøgelser, tolerancen af lægemidler, bivirkninger, omkostningerne og tilgængeligheden af lægemidlet. Da antallet af nye antibiotika under udvikling er lille, er den eneste måde at bremse udviklingen af resistens på med at bruge antibiotika klogt.
Afslutningsvis bemærkede forelæseren endnu en gang, at behandlingen af infektioner af IMP bør være omfattende, og valget og brugen af visse lægemidler bør baseres på de grundlæggende principper for medicin: "Hippocrates er der alligevel en regel: Farmakoterapi skal være effektiv og sikker."