Foredrag nr. 2. IKKE-SPECIFIKKE INFLAMMATORISKE SYGDOMME AF URINÆR OG MENNES GENERELLE SYSTEM (URINÆRE TRANSMISSIONSINFEKTIONER).

Definition. Under uspecifikke inflammatoriske sygdomme i urin- og mandlige reproduktive system forstå bakterieangreb i urinrøret, blæren, nyre, mandlige kønsorganer, ledsaget af et inflammatorisk respons og kliniske symptomer. Betændelsen kan være lokal, med en primær patologisk proces, der involverer et enkelt organ (pyelonephritis, cystitis, prostatitis, urethritis), men ofte i varierende grader, alle af urinvejene involverede struktur.

I daglig klinisk praksis er diagnosen urinvejsinfektion baseret på:

- patienten har symptomer

- Tilstedeværelsen af ​​leukocytter i urinen (mere end 10)

-frøet flora (bakposev)

Ikke-specifikke inflammatoriske sygdomme i urinvejen er blandt de mest almindelige infektionssygdomme hos mennesker og findes i vid udstrækning både i ambulant praksis og hos hospitalspatienter. I strukturen af ​​nosokomielle infektioner udgør andelen af ​​urinvejsinfektioner ca. 40%.
Frekvens, typer og karakteristika af kurset er forskellige afhængigt af alder, køn, urinvejsstruktur, tilstedeværelse af komplicerede systemiske sygdomme (diabetes) og levevilkår. Højere i lavindkomstgrupper og i nogle geografiske områder. Med alderen øges hyppigheden af ​​urinvejsinfektioner naturligt. Dette lettes af prædisponerende faktorer, der til en vis grad er til stede hos enhver ældre person.

Patogener. De hyppigst forekommende patogener er E. coli, mindre ofte findes andre gramnegative mikroorganismer, stafylokokker og enterokokker. De sidste mikrobers rolle stiger med kroniske processer, såvel som med nosokomielle infektioner. På intensivafdelinger, og patienter med siddende kateter ofte allokeret Pseudomonas aeruginosa og svampe (Candida albicans, Candida spp.) Ca. 20% af observeret mikrobiel forening, især for patienter på hospitalet og til det indlagte kateter. Under sygdommens forløb opdages der ofte en ændring i det smittefarlige middel til den smittefarlige proces. Som regel forekommer multiresistente former for mikroorganismer, især med den ukontrollerede og usystemiske anvendelse af antibakterielle lægemidler. Det skal bemærkes, at den egen urinflora, som også er til stede i det normale urinveje, når det kommer ind på hospitalet meget hurtigt (inden for 2-3 dage) erstattes af bakterier i nosokomien. Derfor er infektioner udviklet på hospitalet meget mere alvorlige og stædige end at udvikle sig i ambulant indstillinger.

Klassificering af urinvejsinfektioner (IG Bereznyakov, 2004)

ved lokalisering

Infektioner i den øvre urinveje (pyelonefritis, akut og kronisk)

Infektioner i den nedre urinvej (cystitis, urethritis, bakteriel prostatitis)

Kapitel 7. Ikke-specifikke inflammatoriske sygdomme i urinorganerne

7.1. pyelonefritis

Epidemiologi. Pyelonefrit er den mest almindelige sygdom, der forekommer hos mennesker efter akutte åndedrætsinfektioner. Ifølge obduktionsdata detekteres det i næsten hver tiende person, som ikke lider af nyresygdomme, men i praksis er pyelonephritis fundet fire gange mindre, hvilket er forbundet med diagnostiske vanskeligheder og mangel på kliniske symptomer. I pyelonefritis påvirker inflammatorisk behandling det nyrene parenchyma og det nyre bækkelsystem, der hovedsageligt påvirker det interstitielle nyrevæv.

Kvinder lider af pyelonefrit fem gange oftere end mænd. Dette skyldes det faktum, at i mange kvinder er de primære manifestationer af sygdommen allerede bemærket i barndommen. Barnelæger overvejer ofte pyelonefritis en komplikation af blærebetændelse, børns balanoposthitis og vulvovaginitis. Hyppigheden af ​​pyelonefrit hos mænd øges i alderen og i alderen på grund af forekomsten og udviklingen af ​​BPH, prostatacancer, blærekræft og andre sygdomme forbundet med urodynamiske lidelser.

Etiologi og patogenese. Pyelonefrit forekommer på grund af mikroorganismer, der kommer ind i nyre fra både det ydre miljø og endogent. Det skal huskes, at i forekomsten af ​​sygdommen involverer normalt to sider: makro- og mikroorganismer. Dette fremgår af resultaterne af undersøgelser udført i slutningen af ​​XIX århundrede. V. I. Zemblinov, som i et forsøg på dyr ikke kunne få en inflammatorisk reaktion efter infektion af nyrerne. Han viste sig at for at udvikle en inflammatorisk reaktion i nyrerne sammen med tilstedeværelsen af ​​patogene mikrober er en krænkelse af urinstrømmen gennem urineren nødvendig. En stigning i det intrakraniale tryk forårsager venøs overflod af nyrerne, forstyrrer kapillærblodstrømmen og skaber vævshypoxi.

Denne mekanisme forekommer i alle urologiske sygdomme i nyrerne, der er forbundet med forringet udstrømning af urin. Hindringer for den normale strøm af urin kan både være eksterne, hvilket forårsager kompression af urinerne udefra og inde i urinvejen. Dette observeres i urinsten, blærekirtler, livmoder eller prostata, cicatricial forandringer i urinret og urinrøret mv.

En hindring for udstrømningen af ​​urin kan ikke kun være mekanisk, men også funktionel, som ofte observeres ved vesicoureteral reflux, som forekommer i akut cystit hos piger og unge kvinder og hos ældre aldersgrupper - hos mænd.

I mikrocirkulationsforstyrrelser i nyren (locus morbi) skynder mikroorganismerne ind i dets parenchyma, hvilket forårsager en inflammatorisk reaktion. Først og fremmest er disse betingelsesmæssigt patogene mikrober (intestinale og para-intestinale stænger) såvel som bakterier af Proteus, Staphylococcus, Enterococcus, etc. grupper.

Nyreinfektion er mulig ved udførelse af forskellige instrumentelle, diagnostiske og terapeutiske procedurer, ledsaget af beskadigelse eller klemning af urinvejen.

Hovedvej for infektion i nyrerne er hæmatogen, men det er også muligt urinogen (resultatet af vesicoureteral reflux).

Ofte er der en hæmatogen svingning af infektion. Det er kendt, at en særlig virulent infektion i nyren kan udløse betændelse selv i mangel af en krænkelse af urodynamik.

Klassifikation. En enkelt WHO-godkendt klassifikation for pyelonefritis eksisterer ikke. I klinisk praksis isolerede primære og sekundære pyelonefritis. Primær pyelonefritis er en inflammatorisk proces i nyren, der ikke er forbundet med nedsat obstruktion af urinvejen, det kaldes ofte ukompliceret. Sekundær pyelonefritis kaldes kompliceret, fordi det sammen med mikrobiel betændelse ledsages af en overtrædelse af urinudstrømning fra nyren. Dette er ofte tilfældet med urolithiasis, nefroptose, tumorer og mange andre sygdomme i nyrerne og urinvejen.

Af karakteren af ​​den inflammatoriske proces i nyren er pyelonefrit opdelt i akut og kronisk. Enkelt og bilateralt pyelonefritis er isoleret (figur 7.1).

Fig. 7.1. Pyelonefritis klassificering

Sjældne former for akut pyelonefritis (emfysematøs, xanthogranulomatøs pyelonefritis), der opstår som en alvorlig septisk sygdom, beskrives også.

Patologisk anatomi. På grund af den patologiske venøse overflod, hyperæmi, ødem i det interstitielle væv i akut pyelonefritis, øges nyrerne i størrelse og bliver blålig. Hun bliver spændt, og den omgivende fiber som følge af lymphostasis - edematøs.

De første leukocytinfiltrater, der karakteriserer den serøse fase af den inflammatoriske proces, dannes langs blodkarrene i det interstitielle væv i hjernens lag af nyrerne. Med den omvendte udvikling af sygdommen er disse foci erstattet af fibrøst væv, som kan forårsage ardannelse på overfladen af ​​nyrerne.

I tilfælde af en alvorlig sygdomsforløb strækker leukocytinfiltraterne sig også til det kortikale lag. Pustler (apostemer) dannes i nyrevævet og på dens overflade under den fibrøse kapsel. De kan smelte og danne en abscess. Ved akut betændelse kan en karbuncle af nyren (suppurativ hjerteanfald) forekomme, når en septisk trombose dannes i lumen i hovedvævets indre kar.

Patologiske ændringer, der sker med kronisk pyelonephritis, manifesteret ved substitution af løst bindevæv stroma i renal tætte ar, der skaber multiple tilbagetrækninger bindevæv på overfladen og fremmer rynker nyre.

Akutte inflammatoriske sygdomme i urinorganerne

Akut pyelonefrit er den mest almindelige sygdom i nyrerne og urinvejen. Det er en uspecifik inflammatorisk proces i parenchyma og nyretanksbjælksystemet. Det forekommer som en alvorlig smitsom sygdom, der udgør en trussel mod patientens liv i tilfælde af tidlig eller utilstrækkelig behandling.

Akut pyelonefrit kan være primær eller sekundær. Primær forekommer i en helt sund nyre. Sekundær udvikler sig på baggrund af enhver urologisk sygdom eller unormal udvikling af nyre og urinveje.

Pyelonefritis etiologiske faktor er et infektiøst patogen, oftest gramnegative mikrobielle flora (Proteus gruppe, Pseudomonas lungebetændelse og E. coli osv.), Som trænger ind i nyrerne på en hæmatogen eller urinogennym måde. Forekomsten af ​​primær pyelonefritis er forbundet med et fald i kroppens immunoreaktivitet og forekomsten af ​​infektionsfokus i den. Ved udvikling af sekundær pyelonefrit er urinvejspatologi af største betydning, hvor urinstrømmen forstyrres.

Morfologisk akut pyelonefrit kan først karakteriseres som serøs betændelse og derefter purulent, som hyppigere observeres i sekundær pyelonefritis. De mest udtalte morfologiske ændringer i serøs inflammation observeres i nyre medulla, med purulent - i kortikale. Purulente former for inflammation kan være brændvidde, diffus, med dannelse af abscesser og mesenkymreaktion. De er opdelt i apostematisk pyelonefritis, carbuncle, nyrabryst og interstitiel purulent pyelonefritis selv.

Apostematisk nefritis, carbuncle og nyrabscess er ikke uafhængige former for purulent nyreskade, men sene stadier af akut pyelonefritis. Disse former for purulent inflammation betragtes som komplikationer af akut pyelonefritis. En separat variant af purulent inflammation i nyren er nekrose af nyretubuli, hvilket er en læsion af nyrens medulla (medullær nekrose).

Apostematisk nefritis opstår på grund af spredning af bakteriel emboli i cortical substansen af ​​nyrerne. Det manifesteres af flere pustler (apostemer) på overfladen af ​​nyrerne. Ved nyrens karbunkel menes en fokal purulent-nekrotisk læsion af renal parenchyma som følge af blokering af en stor beholder af bakteriel embolus eller sammensmeltning af multiple abscesser i apostematisk nefritis.

Et nyretarbunkel ligner en rundformet udbulning, kileformet, der trænger ind i parenchymen og består af nekrotisk væv og pus. Når purulent smeltning af carbuncle kan åbnes i bækkenet eller pararenal cellulose, hvilket fører til forekomsten af ​​purulent paranephritis.

En nyreabsesse er et begrænset purulent hulrum i tykkelsen af ​​dets parenchyma.

Nekrotiserende papillitis eller nekrose af nyrepapillerne kan være en formidabel komplikation af akut pyelonefritis. Nogle gange forekommer det som en primær nyresygdom. Derfor er der primær og sekundær nekrose af nyretubuli. Primær nekrotiserende papillitis opstår på grund af kredsløbssygdomme i nyrens medulla i papillernes område (aterosklerose, trombose). Sekundær nekrose af nyrene papiller er altid en komplikation af akut pyelonefritis. Oftere observeres det hos svækkede patienter med urolithiasis, diabetes mellitus på baggrund af stærkt forstyrret udstrømning af urin.

En farlig komplikation af akut pyelonefrit er septisk chok, hvor sammenfald og anuri udvikler sig.

Pyonephrosis er et terminal stadium af purulent-destruktiv inflammatorisk skade på nyrerne. Det er karakteriseret ved udseendet af purulente hulrum i renal parenchyma. Primær pyonephrose er sjælden. Ofte er der sekundære, der opstår som en komplikation hos patienter med nephrolithiasis.

Symptomer på akut pyelonefrit er generelle og lokale tegn på sygdommen. Almindelige symptomer: Høj kropstemperatur, fantastiske kuldegysninger, vekslende med hælde sved, smerter i muskler og led, hovedpine (frontallober), svaghed, tørst, appetitløshed, kvalme, opkastning, leukocytose. Lokale symptomer: smerter og muskelspændinger i lænderegionen, ændringer i urinen (leukocyturi, bakteriuri). I det tidlige stadium af akut primær pyelonefrit er det muligt at fortolke kliniske data ukorrekt. Normalt før det forekommer leukocyturi, kan det kliniske billede fejlagtigt betragtes som en manifestation af en akut kirurgisk sygdom i abdominale organer (appendicitis, cholecystitis) eller infektiøs (influenza, lungebetændelse, tyfusfeber osv.). Det kliniske billede af sekundær akut pyelonefritis er præget af en stor sværhedsgrad af lokale symptomer, hvilket letter genkendelsen af ​​sygdommen.

Ved palpation af nyrerne med akut pyelonefritis er den forstørret, spændt, smertefuldt. Med samtidig komparativ palpation af lændehvirvelsøjlen og underkvarteret på den berørte side udtales muskelstivhed og lokal ømhed bestemmes, hvilket indikerer tilstedeværelsen af ​​purulent inflammation.

Alle patienter med akut pyelonefritis indlægges på det urologiske hospital. I ambulant indstilling og nogle gange på hospitalet er det klinisk meget svært at fastslå, om der er en serøs betændelse i renal parenchyma eller purulent. Fasen af ​​den inflammatoriske proces i nyren kan bestemmes ved hjælp af radiologiske og andre specielle forskningsmetoder, der kun er tilgængelige på hospitalet. Tilstedeværelsen af ​​akut purulent pyelonefritis

-Det er en indikation for kirurgisk behandling. På præhospitalstadiet viser patienter med akut pyelonefrit at administrere smertestillende midler, antipyretika og antihistaminer. Transport af patienter med septisk chok udføres i den udsatte stilling.

Cystitis er en af ​​de mest almindelige urologiske sygdomme, som er mere almindelig inden for ambulant praksis. Der er akut og kronisk blærebetændelse. Akut cystitis, som regel primær, kronisk - næsten altid sekundær. Primær cystitis forekommer i uændret blære. Sekundær cystitis udvikler sig mod baggrund af blære sygdom (tumor, sten, blære hals sclerose, etc.).

Den væsentligste etiologiske faktor i sygdommen er infektion, men der kan meget ofte være ikke-infektiøse faktorer (eksponering for ioniserende stråling og kemikalier, allergier, hypotermi, hypercalciuri osv.).

Akut blærebetændelse rammer ofte kvinder. Det er kendetegnet ved hyppig smertefuld vandladning, mavesmerter, udseende af blod i slutningen af ​​vandladningen, leukocyturi. Kropstemperaturen er normal eller lav kvalitet. Akutte hændelser vedvarer normalt i 3-7 dage, så sænkes gradvist, og patienten genopretter.

Patienter med akut blærebetændelse behøver ikke optages i urologisk afdeling. De sendes til en urolog i klinikken. Viser sengeluft, tungt drikke, eliminerer krydret mad. Methenamin er ordineret i sur og salol i alkalisk urin. I den akutte fase af sygdommen er det nødvendigt at tage antispasmodiske og antibakterielle lægemidler; varme bade, varmt vandflaske.

- Inpatientbehandling i urologisk afdeling, som angivet ved kirurgisk indgreb.

Akut prostatitis. Prostatitis er en betændelse i prostata. Årsagen til sygdommen er en infektion, der er hæmatogen eller i kontakt (fra urinrøret, blæren, vas deferens) kommer ind i rørformede alveolære kirtler - acini). Klinisk og morfologisk udmærker sig tre former for akut prostatitis: catarrhal, follikulær og parenkymisk purulent. Komplikationer af akut prostatitis er abscess i prostatakirtlen, paraprostatisk phlegmon og dyb venet bækken tromboflebitis.

Catarrhal prostatitis. I katarralformen er kun udskillelseskanalerne i de glandulære lobler involveret i processen, i hvilken lumen, hvor de hemmelige og desquamerede epithelceller akkumulerer. Patientens generelle tilstand er normalt tilfredsstillende. Kropstemperaturen er normal eller lav kvalitet. Symptomerne på sygdommen kan være milde. Patienter klager over tyngde i perineum i en siddende stilling. Dysuri er mindre. Med rektal undersøgelse er prostata kirtlen lidt forstørret, smertefuldt eller uændret.

Follikulær prostatitis. Det er kendetegnet ved nederlag af individuel acini, i forstørrede follikler ophobes meget slim og pus. På grund af ødem i udskillelseskanalerne er tømning af acini vanskelig, hvilket fører til dannelsen af ​​små pustler. Kliniske manifestationer er mere udtalte. Der er en stigning i kropstemperatur op til 38 ° C, kuldegysninger, trækker smerte, lokaliseret i perineum. Du kan opleve smerte og ubehag under afføring. Når rektal palpation markerede ødemer, heterogen konsistens og skarpe smerter i kirtelet.

Parenkymal purulent prostatitis. Når parenkymal prostatitis opstår diffus purulent betændelse i alle prostata-klipperens lober med overgangsprocessen på paraprostatisk fiber. Patienterne observerede alvorlig forgiftning. Kropstemperaturen steg til 39-40 ° C. Kuldegysninger vises. Der er alvorlig smerte i perineum, som udstråler til hovedet af penis. Der kommer forsinkelsen af ​​stolen, udledning af gasser. Der kan være urinretention. Prostatakirtlen forstørres i størrelse med 2-3 gange, stærkt spændt, smertefuldt, nogle gange asymmetrisk. Purulent smeltning af folliklerne kan ledsages af dannelsen af ​​en prostata-abscess, som er karakteriseret ved intense pulserende smerter i perineum, skarpe smerter under vandladning, i endetarm under afføring, vanskeligheder med at urinere indtil dets fuldstændige forsinkelse. Prostataabs forekommer som en alvorlig septisk sygdom, og hvis kirurgi ikke udføres rettidigt, kan det være kompliceret ved stød. Et sår i prostatakirtlen er i stand til at åbne op i urinrøret, rektum, blære. I tilfælde af spontan tømning af abcessen forbedres patientens tilstand, men uddannelse i den efterfølgende urinrøret eller rektalfistel er ikke udelukket.

Ved akut purulent prostatitis forekommer der livstruende komplikationer (tromboflebitis i bækkenvener, sepsis, paraprostatisk phlegmon). Udviklingen af ​​disse komplikationer er mere sandsynlig i tilfælde af abscess i prostata og parastatisk phlegmon hos patienter svækket af alvorlige sammenfaldende sygdomme (diabetes, kardiovaskulær insufficiens).

Catarrhal former for akut prostatitis behandles på ambulant basis. Patienter med follikulær og parenchymal purulent prostatitis har brug for akut indlæggelse i urologisk afdeling.

Akut epididymitis er en akut inflammation af epididymis. Forekommer oftere som en komplikation af urethritis, prostatitis eller som følge af skade (i tilfælde af scrotal skade efter instrumentale undersøgelser af urinrøret og blæren). Mere sjældent er akut epididymitis en komplikation af fælles infektioner eller virussygdomme.

I de fleste tilfælde af uspecifik epididymitis påvirkes prostata-kirtlen, de sædvanlige vesikler og urinrøret, som er den primære infektionsinfektion. Epididymitis er en sekundær sygdom forårsaget af tilstedeværelsen af ​​en infektion i det urogenitale system. Resultatet af betændelse er atrofi af det generative epitel, ørken af ​​det rørformede apparat, cicatricial udskiftning af testikel med en appendage, hvilket fører til infertilitet.

Starten er varm. Kropstemperaturen stiger til 38-39 ° C. Førende symptom

- Det er smerte lokaliseret i testiklen. Smerten udstråler til lyskeområdet, til meso-gastrisk og stiger kraftigt med bevægelse. Skrotum er hævet, hyperæmisk fra læsionens side. Nogle gange er der en reaktiv dropsy af testikel membraner.

På palpation er epididymis væsentligt forstørret, spændt, komprimeret, smertefuldt; han, som en bøjle, dækker testiklen. Overfladen af ​​testiklerne er glat, konsistensen er ensartet, tæt elastisk. På grund af signifikant ødem kan der opstå et falsk indtryk, at den inflammatoriske proces er lokaliseret i testiklen. Inflammation kan fælde deferentkanalen (deferentitis) eller spermatisk ledning (funiculitis). I sådanne tilfælde er spermatisk ledning kraftigt fortykket og smertefuldt. Hvis testikelen løftes op, reduceres smerten (Pren's symptom). Med behandlingssvigt er abscessering af epididymis mulig.

Med subakut kursus (mindre smerte, subfebril eller normal kropstemperatur, svag hævelse), kan behandlingen være konservativ. Patienterne har brug for hvile, husmodus, der bærer en suspension, anbefales. På den første dag er kold foreskrevet, efter 2-3 dage - termiske procedurer. Antibakteriel terapi, novokainblokader af spermatisk ledning udføres.

Med utilstrækkelig behandling og akut betændelsestilstand indikeres indlæggelse i urologisk afdeling. I øjeblikket er akut epididymitis almindeligt anvendt aktiv kirurgisk taktik, som er revision og dræning af pungen, epididymis.

Paraphimosis. Under paraphimosis forstår staten, hvor den trange forhuden trækkes sammen af ​​penisens hoved, forårsager overtrædelsen. Ofte forekommer parafimose under samleje eller onani på grund af tilstedeværelsen af ​​phimosis. Overtrædelse forårsager en overtrædelse af blod og lymfecirkulation i hovedet og forhuden, hvilket fører til udvikling af ødem. Dette øger yderligere klipningen af ​​glanspenis. Der er smerter i hovedet af penis, hyperæmi eller cyanose, problemer med at urinere. Hvis overtrædelsen ikke elimineres, er troficiteten yderligere forstyrret, op til nekrose af huden og underliggende væv, og til tider den distale urinrør.

I de indledende faser af parafimose og i fravær af nekrose under præmedicinering (injektion af 1 ml 2% opløsning af 1 ml opløsning og 1 ml 1% opløsning af dimedrol) fastgøres glanshovedet til den krænkende ring. Hvis dette ikke er muligt, eller der er nekrotiske ændringer, bliver patienten indlagt til et urologisk hospital, hvor han vil modtage en operationel fordel. Ofte, med korrekt levering af patienten til urologen på vagt, er hovedet med succes genplaceret.

Forelæsninger: "Ikke-specifikke og specifikke inflammatoriske sygdomme i urin og mandlige reproduktive systemer"

ODESSA NATIONAL MEDICAL UNIVERSITY

Institut for Urologi og Nephrologi

METODOLOGIUDVIKLING AF LØSNING

På disciplinen "UROLOGIEN"

for eleverne af medicinsk fakultet

Semantisk modul nummer 2 "Ikke-specifikke og specifikke inflammatoriske sygdomme i urin og mandlige reproduktive system af organer i det centrale system. Urolithiasis "

Forelæsning nr. 2 "Ikke-specifikke og specifikke inflammatoriske sygdomme i urinorganerne og det mandlige reproduktive system af organer i det centrale system"

Foredrag diskuteret på metodisk

Afdelingen for afdelingen " ______ 2011__ p.

Hoved. Afdeling Kostev F.I.

Emnet for foredraget: "uspecifikke og specifikke inflammatoriske sygdomme i urin- og mandlige reproduktive system"

Inflammatoriske sygdomme i nyrer og urinveje organer er blandt de mest almindelige i alle regioner i verden. Inflammatoriske sygdomme i urinorganerne udgør ca. 2/3 af alle urologiske sygdomme. De kan være både akut progressiv karakter af den aktuelle trussel mod menneskers liv, og langsigtet kronisk recidiverende progressiv overtrædelse af urogenitale organer funktion, udvikling af andre komplikationer og langvarig invaliditet, handicap og høj dødelighed. I de seneste år er der konstateret en markant stigning i disse sygdomme blandt alle aldersgrupper og især blandt børn. Resultatet af behandling af inflammatoriske sygdomme er i vid udstrækning afhængig af rettidig og korrekt diagnose af passende behandling af patienter med det ætiologiske agens, inflammation og patogenese sygdomme faser. I betragtning af ovenstående, i disse spørgsmål er det nødvendigt at orientere læger af alle specialiteter, især terapeutisk profil, som disse patienter behandles primært for rettidig diagnose og passende behandling.

Træning: Lær ætiologi, patogenese, klinik, diagnose og grundlæggende principper for behandling af ikke-specifikke og specifikke inflammatoriske sygdomme i urinproduktet.

pædagogisk:


  1. Lær de vigtigste bestemmelser i den hjemlige urologiske skole vedrørende ikke-specifikke og specifikke inflammatoriske sygdomme i urinsystemet.

  2. At danne en moderne faglig - klinisk tænkning blandt eleverne.

  3. At danne ansvar for hver enkelt patient.

4. At danne vaner af deontologi og medicinsk etik blandt eleverne.

^ 3.Plan og organisationsstruktur af forelæsningen.

Helheder i abstraktionsniveauer.

Forelæsninger, udstyret med forelæsninger.

Tidsfordeling

Definition af læringsmål.

Præsentation af forelæsningsmaterialet. plan:

1. Ikke-specifikke inflammatoriske sygdomme i udskillelsessystemet og nyreparenchyma:

2. Akut og kronisk paranephritis.

5.Specifikke inflammatoriske sygdomme i urinproduktet og hankønnes reproduktive systemer:

B. Tuberkulose af de mandlige kønsorganer.

Resumé af forelæsninger, generelle konklusioner.

Forelæsers svar på mulige spørgsmål.

Opgave for elev selvuddannelse

"Tutorial vedrørende planlægning og forberedelse af forelæsninger"

1. Ikke-specifikke inflammatoriske sygdomme i abdominalsystemet og nyreparenchyma:

Den mest almindelige af uspecifikke inflammatoriske sygdomme i de urogenitale organer, som er omkring 2/3 af alle urologiske sygdomme er akut og kronisk pyelonephritis. Af ikke-specifikke inflammatoriske sygdomme angår også pyonephrosis, paranephritis, retroperitoneal fibrose (Ormond sygdom), blærebetændelse, paratsistit, urethritis, prostatitis, vesikler, epididymitis, orchitis, balanitis, balanoposthitis, huler.

Under pyelonephritis forstå infektiøs - inflammatoriske proces i en ikke-specifik interstitiel væv og nyretubuli, samtidigt eller sekventielt slående parenkym og nyrebækken. I sidste fase spredes det til blodkarrene og glomeruli. Pyelonephritis kan fordelagtigt påvirkes nyre parenchym eller bækken (i sidstnævnte tilfælde, en gunstigere forløb af sygdommen).

Pyelonefrit er den mest almindelige nyresygdom i enhver aldersgruppe. Han er årsagen til indlæggelse af 4-5% af alle børn. Under graviditeten forekommer akut pyelonefrit hos 3-5% af alle gravide kvinder. Blandt den voksne befolkning findes den hos 100 mennesker pr. 100.000 indbyggere, hos børn - 480-560.

Under post mortem-statistik data, vises pyelonefritis i 8-20% af alle sektioner, men kun 5% af patienter med livet er denne diagnose. I 60-75% af sygdommens tilfælde udvikler sig i en alder af 30-40 år. Unge kvinder lider af pyelonefrit 4-5 gange oftere end mænd. Dette skyldes de anatomiske træk af urinrøret hos kvinder, der er betydeligt kortere end hos mænd og er nær skeden, som bistår nemmere penetration af infektion med opad ind i blæren.

Pyelonephritis i ægteskabelig i ung og midaldrende forbundet overvejende med urolithiasis, kronisk prostatitis, urinrørsforsnævring, forskellige abnormiteter i nyrer og urinveje. Stigende pyelonephritis frekvens hos ældre mænd er forbundet med tilstedeværelsen af ​​prostata adenom, som utrudnyaet udstrømning fra blæren, og nyre.

Ætiologi. Pyelonefritis er en bakteriel natur. Der er publikationer om viruss rolle i forekomsten af ​​pyelonefrit, mycoplasma, svampeflora. Men tilsyneladende er disse mikroorganismer enten en udløsende faktor eller, der virker i forbindelse med bakterier, spiller en bærende rolle i udviklingen af ​​sygdommen.

Det ledende sted i pyelonefritis ætiologi er tildelt gram-negativ flora - E. coli, proteus. Staphylococci, Enterococci, Klebsiella sår ved siden af ​​dem. Der er sammenslutninger af mikrober.

Et bevis på bakteriel pyelonefritis i kliniske studier har såning af bakterier fra urin - bacteriuria. Fravær af bakteriuri i klinisk indiskutabel pyelonephritis kan være forbundet med dannelsen af ​​purulent fokus eller blokade af hele nyren, med overgangen bakterier i L - form eller protoplaster. Muligheden for at udvikle L - former fra næsten alle former for mikroorganismer, der er ansvarlige for udviklingen pielonefriticheskogo proces. L - danner bakterier kan vare ved i lang tid i kroppen og være en slags depot hvilende infektion.

Patogenese. Faktorer, der gik forud for akut pyelonefritis, frekvensen i følgende rækkefølge: køling, graviditet, anfald af renal kolik, gynækologisk kirurgi, GRVІ lungebetændelse.

De vigtigste patogenetiske links er gennemtrængning af bakterier i det berørte organ (nyre) og tilstanden af ​​det antimikrobielle beskyttelse af mikroorganisme. Af stor betydning er den krænkelse af urodynamikken og nyre blod - og limfootoka. På dette tidspunkt, til akkumuleringen af ​​store eksperimentelle, kliniske, morfologiske data bevise, rollen af ​​disse faktorer i forekomsten af ​​pyelonephritis, formationen egenskaber naturligvis overgangen til den kroniske form. Mens tilsyneladende enkle kredsløb infektiøs - inflammatoriske proces - ramt af et smitstof i et legeme organbeskadigelse, forekomsten af ​​inflammation - var nødvendige detaljerede mangefacetteret forskning for at forstå patogenetisk link hver pyelonephritis. Utochnenyayutsya typer af mikroorganismer, der forårsager uroinfektsii og nogle faktorer deres nephropathogenic: tropisme til nyreparenkym fænomenet adhæsion af gramnegative bakterier til epitelet i urinvejene gennem særlige villi ligheden mikrobielle antigener med antigener af human ABO systemet, påvises i 44-56% af stammer af E. coli, evne til at formere sig i et surt miljø.

Vi undersøgte de vigtigste indgangsveje af mikroorganismer ind i nyren: hematogen og urinogenny. Nogle forskere indrømmer muligheden for udskridning og lymfeorganer af de abdominale hulrum. Hematogene muligt på baggrund af akutte sygdomme af bakteriel oprindelse (bronkitis, lungebetændelse, ondt i halsen) eller i tilfælde af eksistensen af ​​en kronisk infektion i mundhulen, i galdevejene, bækkenet osv sti Urinogenny sti er implementeret med infektionen af ​​den nedre urinvej eller ved aktivering af saprofytter der normalt findes i den distale urethra.

Vigtigt i udviklingen af ​​pyelonefritis har nedsat nyre- blodcirkulationen og lymfe flow. De kan være forårsaget af processer, der forårsager en forøgelse af trykket vnutrilohanochnogo så kompliceret bækken - renal tilbagesvaling med phlebo- limfostazom og nyre parenkym. Phlebostasia og lymfostase, den tilhørende interstitielle ødemer, medvirke til fastsættelse parenkym af patogene mikroorganismer, og parenchymale hypoxi - deres overlevelse.

^ A. Akut pyelonefritis er en akut inflammatorisk proces i renal parenchyma og nyre bækken systemet. I de fleste tilfælde forekommer det som en alvorlig smitsom sygdom, der ledsages af alvorlig forgiftning. Akut pyelonefritis kan være primært, hvis nyre- og urinvejssygdomme ikke overføres til det, og sekundært hvis det sker mod en baggrund af en anden urologisk sygdom, hvilket fører til forstyrrelse af urinudstrømning eller blod og lymfecirkulation i nyrerne. Sygdomme findes i alle aldersgrupper, men de er oftest ramt af børn såvel som unge og middelaldrende kvinder. Akut pyelonefriti tegner sig for 10-15% af alle nyresygdomme.

Under akut pyelonefrit er der to faser: serøs og purulent inflammation. Purulente former for pyelonefritis udvikles hos 25-30% af patienterne.

Svært purulente inflammatoriske processer i nyrerne indbefatter apostematozny (pustulær) pyelonefritis, karbunkul og narkoseabse. I nogle tilfælde kan sygdommen være kompliceret af papillær nekrose (nekrotisk papillitis).

^ Primær akut pyelonefritis. Primær, der normalt kaldes pyelonefritis, som forekommer uden en tidligere nyre- eller urinvejs sygdom, selv om i det mindste i det mindste den kortvarige og sværeste urodynamik i de fleste tilfælde går forud for den primære pyelonefritis. I primær pyelonefritis trænger mikroorganismerne ind i nyrerne på en hæmatogen måde fra fjerntliggende infektionsfokus.

Patologisk anatomi. Ved akut serøs pyelonefritis er nyrerne en mørk rød farve, forstørret, spændt, pararenal fedtkapsel er løs. Det mikroskopiske billede består af flere inflammatoriske infiltrater i det interstitielle væv i nyrerne hjernelaget, som består af leukocytter, plasmaceller og multinucleerede celler, der hovedsageligt ligger langs blodkarrene. Infiltrater er placeret i nærheden af ​​tubuli, hvis epitel er tyndt, og lumen er fyldt med fibrinpropper med leukocytter, erythrocytter, fragmenter af celler. Symptomer på læsion af glomeruli deltager senere (med udvikling af en purulent proces). Når serøs akut pyelonefritis overføres til purulent, danner inflammatoriske infiltrater pustler, dannes flere abscesser ikke kun i nyre medulla, men også i sin cortex - udvikler apostematisk pyelonefritis. Fra narkens bark til pyramidens brystvorter spredte inflammatoriske infiltrater sig i form af grå-gullige striber, nogle gange med nekrose og afvisning af nyrepapillerne. I undersøgelsen af ​​nyrevæv med et mikroskop findes leukocytinfiltration både i det interstitielle væv og i lumen af ​​nyretubuli og i glomeruli, hvor bakteriefloraen og pus falder ind i det andet - når de perivaskulære småabcesser åbnes. Ved sammenflugning af små pustler i nyrernes cortex eller blokering af en stor beholder ved en septisk embolus udvikler en karbuncle af nyren, som bukker over overfladen og strækker sig til dybden af ​​medulla. Under helbredelsen af ​​inflammatorisk foci erstattes de af fibrøst væv, hvilket fører til dannelse af cicatricial sammentrækninger på nyrenoverfladen, hvor kapslen, med hvilken den fjernes med vanskelighed. Renalvævet på snittet har et modley look.

^ Symptomatologi og klinisk kursus. For primær akut pyelonefrit er en karakteristisk triade af symptomer høj kropstemperatur, smerte i lændehvirvelområdet, ændringer i urinkarakteristika for den inflammatoriske proces (leukocyturi, bakteriuri). Det kliniske billede skelner mellem generelle og lokale symptomer. Primær akut pyelonefritis er først manifesteret af generelle symptomer: feber, feber til høje tal, kraftig svedtendens og hovedpine (hovedsageligt i de forreste dele), smerter i muskler og led, svaghed, opkastning, generel utilpashed. Tunge tørre, furred. Pulsen accelereres.

Lokale symptomer er forbundet med smerter i nyrernes område berørt af den inflammatoriske proces (dvs. i lumbalområdet, i hypokondrium). Smerterne kan være intense, men kedelige og permanente, ikke paroxysmale.

Kropstemperaturen om aftenen når 39-40 ° C og falder til 37,5-38 ° C om morgenen. Pasternatsky's symptom er positivt. Urinering er normalt ikke svært, undtagen i tilfælde hvor akut pyelonefrit er en komplikation af akut cystitis eller fører til en inflammatorisk proces i blæren. Mængden af ​​urin reduceres ofte på grund af kraftig svedtendens.

Hos børn, især små børn, manifesteres ofte akut pyelonefrit ved høj kropstemperatur, opkastning, svækkelse, meningeal symptomer, leukocyturi. Et lignende klinisk billede observeres hos børn med en række andre infektiøse inflammatoriske sygdomme, og derfor er anerkendelse af akut pyelonefrit hos dem ved sygdommens begyndelse særligt vanskelig. Disse symptomer er tydeligst udtrykt hos nyfødte og spædbørn. Ældre børn klager over hovedpine, hyppig smertefuld vandladning.

Diagnosen. Ved diagnosen akut primær pyelonefrit er hovedkriteriet kliniske symptomer og laboratorieresultater.

I det tidlige stadium af akut primær pyelonefritis, når leukocyturi stadig mangler, anses det kliniske billede af sygdommen ofte fejlagtigt som en manifestation af cholecystitis, appendicitis, influenza, tyfus og andre infektionssygdomme. I denne henseende er anerkendelsen af ​​primær pyelonefrit en meget vanskelig og ansvarlig opgave.

I anamnesen er der opmærksom på tilstedeværelsen af ​​purulent foci i kroppen (furuncle, bihulebetændelse, pulpitis, mastitis, osteomyelitis) såvel som tidligere infektionssygdomme (influenza, ondt i halsen, lungebetændelse, cholecystitis, enterocolitis osv.) I tilfælde hvor de karakteristiske symptomer primær akut pyelonefritis (feber, lændepine og ændringer i urin, der indikerer betændelse), erkender sygdommen ikke vanskeligheder.

Laboratoriemetoder til forskning, primært til at detektere bakteriuri og leukocyturi med bestemmelse af deres grad, aktive urinleukocytter og Sternheimer-Malbina-celler, er af største betydning ved diagnosticering af akut pyelonefritis. Aktive leukocytter er leukocytter, som er kommet ind i urinen fra fokus på inflammation i urinvejen, aktivt fagocytiske bakterier. Mikroskopisk undersøgelse af urinsedimentet markerer brunisk bevægelse af protoplasma. Når en dråbe methylenblåt tilsættes til urinsedimentet ved siden af ​​protoplasmens brune bevægelse, observeres lyseblå farvning af leukocytter på grund af indtagelse af farvestoffet indenfor for at udligne den osmotiske koncentration inden for og uden for cellen (Sternheimer-Malbine-celler).

Både aktive leukocytter og Sternheimer-Malbin-celler indikerer tilstedeværelsen af ​​aktiv inflammation i urinvejen.

Bakteriologisk undersøgelse af urin er ikke kun beregnet til at afklare mikrofloraens natur, men også at kvantificere den tæller antallet af mikroorganismer i 1 ml urin. På dette tidspunkt er det blevet fastslået, at hos raske mennesker kan urinen ofte finde mikroorganismer, herunder betinget patogen (E. coli og protei), fordi i manden i uret og i kvinder vegetabiliserer manden hele tiden mikrofloraen.

Bestemmelse af graden af ​​bakteriuri ved diagnosen akut primær (hæmatogen) pyelonefrit spiller en yderst vigtig rolle, da dette symptom fremkommer i sygdommens første dage, langt tidligere end leukocyturi, og i nogle tilfælde kan det være det eneste karakteristiske symptom. Det er vigtigt at kombinere bakteriologiske og bakterioskopiske metoder til påvisning af bakteriuri. Hos nogle patienter med akut primær pyelonefrit efter brug af antibakterielle lægemidler efter 12-24 timer giver urinkulturen ikke anledning til mikroorganismevækst, selvom mikroskopi af urinsediment gør det muligt at finde 10 3 og flere bakterier i 1 ml.

Leukocyturi er et vigtigt tegn på akut pyelonefritis, hvilket er signifikant (mere end 30-40 leukocytter i syne). Aktive leukocytter er hos alle patienter, Sternheimer-Malbine-celler - mere end halvdelen af ​​dem. Proteinuri ses hos de fleste patienter, men mængden af ​​protein i urinen overstiger ikke 1 g / l. Mindre almindeligt er en lille cylindruri noteret, hvilket indikerer at det glomerulære apparat er involveret i den inflammatoriske proces. Ændringer i blodet udtrykkes i form af leukocytose med et skifte til venstre for formuleringen af ​​hvidt blod og en stigning i ESR.

En stigning i graden af ​​inflammatorisk forgiftning ledsages af en stigning i toksicitet i blodet: en progressiv stigning i niveauet af mellemmolekyler, et fald i livet af det enkleste - paramecium i blodet - mindre end 20-24 minutter.

På grund af den grundlæggende forskelsbehandlingsteknik for primær og sekundær akut pyelonefritis, er det for deres differentialdiagnose først nødvendigt at bestemme arten af ​​urinudstrømning fra nyrerne. Hvis det ikke påvirkes, forekommer primær pyelonefritis; hvis påvirket, sekundær. Til disse formål anvendes ultralyd af nyrerne (som mindre invasiv og mindre traumatisk metode), ekskretorisk urografi, radioisotop urografi og kromocytoskopi.

Den normale frigivelse af indigo carmin med kromocystoskopi tillader at tale for den primære inflammatoriske proces i nyrerne. Det er dog muligt at etablere denne diagnose med stor tillid ved hjælp af en udskillelsesurografi, der afslører normal eller svagt nedsat funktion af den berørte nyre og fraværet af forhindringer for udstrømningen af ​​urin. Undersøgelsen skal begynde med en gennemgangstræning af urinvejen.

^ Differentiel diagnose. Akut pyelonefritis skal ofte differentieres fra almindelige infektionssygdomme såvel som akut blindtarmsbetændelse og akut cholecystitis.

Behandling. I primær akut pyelonefritis er behandlingen i de fleste tilfælde konservativ, og patienten skal indlægges på hospitalet.

Mode - seng. De anbefaler en tyk drik - juice, frugtdrikke - 2-2,5 liter om dagen, kulhydrater med højt indhold af mad, pudder, lette mel, rå og kogte frugter og mejeriprodukter - ost, kefir. På grund af det øgede forfald, der opstår under akut pyelonefrit Proteinpatienter foreskrev parenteral administration af proteinlægemidler.

Den primære terapeutiske foranstaltning er virkningen på sygdomsårsagsmidlet af antibiotika og kemiske antibakterielle lægemidler i henhold til data fra antibiotika, afgiftning og immunostimulerende terapi i nærvær af immundefekt.

For at reducere sandsynligheden for gentagelse af pyelonefrit og overgangen til kronisk form bør antibakteriel terapi udføres kontinuerligt i mindst 6 uger. Dette skyldes det faktum, at med et gunstigt forløb af akut pyelonefritis fra øjeblikket infektion i nyrerne indtil fuldstændig eliminering af inflammatorisk proces finder sted i gennemsnit 5 uger.

Efter klinisk genopretning skal en antibakteriel behandling afbrydes i 2-3 uger. Derefter er det nødvendigt at foretage en detaljeret kontrolundersøgelse af patientens urin og blod. Urinprøvning bør indeholde en generel analyse, kvantitativ tælling af leukocytter, erythrocytter og cylindre ved hjælp af en af ​​metoderne, samt bestemmelse af graden af ​​bakteriuri og arten af ​​mikrofloraen af ​​urin med dens følsomhed overfor antibakterielle midler og kemoterapeutiske lægemidler.

Hvis patienten har en remission af sygdommen, udfører de kurser af antibakteriel antibakteriel behandling i 7-10 dage hver måned i 6 måneder. Til behandling er det tilrådeligt at anvende disse lægemidler, hvor følsomheden af ​​det forårsagende middel af pyelonefrit er blevet detekteret tidligere. I det følgende, i mangel af tegn på en forværring af sygdommen, udføres kontrolundersøgelser af patienten 1 gang i 3 måneder 2 for x år.

Behovet for anti-tilbagefaldsbehandling og langvarig opfølgningsopfølgning af patienter, der har lidt akut primær pyelonefrit, skyldes det faktum, at under en undersøgelse af disse patienter i en fjern periode (2-2,5 år efter angreb af pyelonefritis) etableres en kronisk form af sygdommen i 20-25% af af dem.

Prognose. Ved akut primær pyelonefrit er prognosen gunstig, hvis den antibakterielle behandling udført har ført til en stabil remission af sygdommen. Hvis akut pyelonefrit bliver kronisk, bliver prognosen ugunstig med udviklingen af ​​komplikationer (kronisk nyresvigt, nefrogen arteriel hypertension, urolithiasis, pyonephrose).

^ Sekundær akut pyelonefritis. Det adskiller sig fra den primære akutte pyelonefrit i det kliniske billede ved den større udtryksevne af symptomer af lokal karakter, som muliggør hurtigere og lettere genkendelse af sygdommen.

Den mest almindelige årsag til sekundær akut pyelonefritis (ca. 2/3 af patienterne) er nyresten og urinsten, urinvejs abnormiteter, graviditet, ureterstricture og urinrør, prostataadenom og hos børn på grund af urodynamik (komplikationer i postoperativ periode, vesicoureteral reflux, urolithiasis).

^ Akut pyelonefritis under graviditet. Et slående eksempel på sekundær akut pyelonefrit er den akutte pyelonefrit hos gravide kvinder. På grund af sin høje frekvens er det fremhævet i en bestemt form af sygdommen. Akut pyelonefritis observeres som regel i anden halvdel af graviditeten i gennemsnit 2,5-5% af tilfældene, når trykket i nyretæren stiger 2 gange. De faktorer, der prædisponerer for forekomsten af ​​pyelonefrit hos gravide kvinder, er følgende: 1) et fald i øvre urinvejs tone som følge af neurohumorale forandringer, hovedsagelig neurohumorale forandringer, hovedsageligt hormonale (overskydende østrogen, progesteron og glukokortikoider). Et fald i tonen i den øvre urinveje bemærkes allerede ved en svangerskabsalder på 8 uger; 2) mekanisk tryk på den gravide livmoder på urinerne, især den rigtige; 3) Tilstedeværelsen af ​​asymptomatisk bakteriuri hos 5-10% af gravide kvinder. Sidstnævnte omstændighed er ekstremt vigtig, da akut pyelonefrit forekommer i gennemsnit hos 30% af gravide kvinder, der har asymptomatisk bakteriuri.

^ Apostematozy pyelonefritis. Sygdommen er en purulent inflammatorisk proces med dannelsen af ​​adskillige små pustler (apostema), hovedsagelig i nyrernes cortex.

Apostematisk pyelonefritis, hvis forløb hovedsageligt afhænger af graden af ​​nedsat urinpassage, er kendetegnet ved høj hektisk kropstemperatur (op til 39-40 ° C) med gentagne, fantastiske kuldegysninger og hældning af sved med udtalte symptomer på forgiftning og hurtig udvikling hovedpine, takykardi, kvalme, opkastning, ekterichnost sclera, tør tun, adynamia. Chillinger varer normalt fra 10-15 minutter til 1 time. I de fleste patienter sker der flere gange om dagen efter et angreb af nyrekolik eller usi Efter en kort periode med chill er der et fald i kropstemperaturen til normale og subnormale tal, kraftig svedtendens og et fald i patienten i lænderegionen, med et fald i mængden af ​​urin.

^ Carbuncle nyre. Sygdommen er en purulent nekrotisk læsion med dannelsen af ​​begrænset infiltration i nyrernes cortex. Nyrencarbunkul kan forekomme som en primær sygdom på grund af massiv invasion fra et fjernt purulent fokus. Dette danner en bakteriel thrombus i den store blodkar i nyreskorte eller i flere små skibe placeret tæt på hinanden. I det første tilfælde dannes et stort septisk infarkt, og i det andet - flere små læsioner, der hurtigt smelter sammen. Når purulent smeltning af carbuncle kan gå til medulla af nyren og åbne op i bækkenet eller perirenfibre, hvilket fører til udvikling af purulent paranephritis. Hvis nyrekarbunklen er en komplikation af akut pyelonefritis, kan det forekomme som følge af hæmatogen septisk trombose hos en stor blodkar eller som følge af kompression af dets lumen ved inflammatorisk infiltration.

De hyppigst forekommende patogener af nyrens carbuncle er Staphylococcus aureus, E. coli og Proteus. Forbindelsen af ​​karbuncle i nyren og apostematisk pyelonefritis observeres hos 40% af patienterne.

En karbuncle nyre ligner et afrundet ødem. På snittet består den af ​​nekrotisk væv, riddled med mange små sammenflydende pustler, en kileformet parenchyma, som går dybt ind i nyrerne. Basen af ​​carbuncle støder op til den fibrøse membran i nyren, som altid trækker ind i den inflammatoriske proces (perinephritis). I første omgang er det infiltreret, fortykket, loddet til nyrens overflade, og i fremtiden kan det smelte smelte. Meget ofte bliver den perirefaløse fiber trukket ind i processen. For det første er der reaktivt ødem og infiltration, og den næste purulente perinefritis udvikler sig. Med lokalisering af carbuncle i det øverste segment af nyren, kan den inflammatoriske infiltration gå til binyren, hvilket forårsager sit hypofunktionssyndrom ledsaget af reaktiv pleuris.

^ Abscess nyre. Denne sygdom er en yderst sjælden form for akut purulent pyelonefritis. Det kan dannes som en komplikation af akut pyelonefrit på grund af purulent fusion af vævet på stedet for et stort inflammatorisk infiltrat eller som følge af en fusion af en gruppe af pustler i apostematisk pyelonefritis eller i tilfælde af abscessdannelse af nyrekarbunklen. Metastatiske nyreabcesser observeres også, som forekommer, når infektionen er lokaliseret i ekstrastimulerende fokaliteter af inflammation (destruktiv lungebetændelse, septisk endokarditis). Enlig abscess opstår sædvanligvis på den ene side, metastatisk - ofte flere og bilaterale.

^ Nekrose af nyrepapillerne. Opstår som regel under en af ​​forværringerne af kronisk pyelonefritis, ledsaget af total brutto hæmaturi og renal kolik i tilfælde, hvor der forekommer okklusion af urinvejene, hvilket afvises af nekrotisk væv. Det findes hos 3% af patienter med pyelonefritis.

^ B. Kronisk pyelonefritis. Kronisk pyelonefrit er normalt et resultat af akut pyelonefritis. De vigtigste årsager til overgangen til akut infektiøs inflammatorisk proces i nyren til kronisk er følgende:


  1. Årsager til urinudstrømningsforstyrrelser (urolithiasis, strenge i urinvejene, prostata adenom, vesicoureteral reflux, nephroptose osv.), Der ikke blev anerkendt og ikke forskudt i tide

  2. Forkert eller utilstrækkelig behandling af akut pyelonefritis samt manglende systematisk opfølgning af patienter, der har lidt akut pyelonefritis.

  3. Dannelsen af ​​L-former for bakterier og protoplaster i pyelonefritis, der er i stand til at være i det interstitiale væv af nyren i lang tid i inaktiv tilstand, og når kroppens beskyttende immunforsvar falder, gå tilbage til dets oprindelige tilstand og forårsage en forværring af sygdommen.

  4. Kroniske samtidige sygdomme (diabetes mellitus, fedme, STD sygdomme, tonsillitis osv.), Som svækker kroppen og er en permanent kilde til infektion af nyrerne.

  5. Immundefekt tilstand.

Kriterierne for CP er bevarelsen af ​​symptomer på sygdommen i løbet af 6 måneder eller forekomsten af ​​2-3 exacerbationer i denne periode.

Der er en opfattelse af, at primær kronisk pyelonefrit er mulig, da mange ikke markerer sygdommens akutte indfald. Sandsynligvis er den akutte begyndelse ofte overset, da den fortsætter under dække af ARVI og andre febrile sygdomme.

CP strømmer i bølger med periodiske exacerbationer, som ikke altid genkendes, hvis de ikke er meget symptomatiske eller deres manifestationer ikke er meget udtalt - den latente type flow. Med hyppigt gentagne exacerbationer noteres tilbagefaldskursus.

Kronisk pyelonefritis klassificeres efter aktiviteten af ​​den inflammatoriske proces i nyrerne.

^ I. Fase af en aktiv inflammatorisk proces: a) - leukocyturi - 25.000 eller mere i 1 ml urin; b) bakteriuri - 100.000 eller mere i 1 ml urin c) aktive leukocytter (30% og mere) i urinen hos alle patienter d) Sternheimer-Malbin-celler i urin hos 25-50% af patienterne e) titer af antibakterielle antistoffer i reaktionen af ​​passiv hæmagglutination (PHA) steg i 60-70% af patienterne; e) Sko - over 12 mm / t hos 50-70% af patienterne stigningen i antallet af mediummolekyler i blodet med 2-3 gange.

^ Ii. Fase latent inflammatorisk proces. A) leukocyturi - op til 25 00 i 1 ml urin b) bakteriuri er fraværende eller overstiger ikke 10.000 i 1 mol urin; c) aktive urinleukocytter (15-30%) hos 50-70% af patienterne d) der er ingen Sternheimer-Malbin-celler i urinen (med undtagelse af patienter med nedsat nyrekoncentration) e) Titeren af ​​antibakterielle antistoffer i PHA-reaktionen er normal (med undtagelse af patienter, hvor sygdommens eksacerbation var mindre end 1,5 måneder siden); e) Sko - ikke højere end 12 mm / time samme) stigning i blodet af medium molekyler med 1,5-2 gange.

^ III. Fase af remission eller klinisk nyttiggørelse: a) der er ingen leukocyturi b) bakteriuri er fraværende c) Sternheimers celler - Malbin i urin er fraværende; d) titer af antibakterielle antistoffer i reaktionen af ​​PHA-normal; d) Sko - mindre end 12 mm / h samme) niveauet af mellemmolekyler i det normale område.

^ Patologisk anatomi. Da pyelonefritis-infektion i nyren spredes ujævnt, adskiller det morfologiske billede af sygdommen sig i, at foci dannes. I forbindelse med nyreskade findes interstitielle infiltrater bestående af lymfoide og plasmaceller, arbindelvæv. På grund af periodiske forekomster af pyelonephritis-eksacerbationer i nyrevævet findes inflammatoriske processer med forskellige begrænsninger: Sammen med de ændringer, der er karakteristiske for den gamle proces, er der lommer af friske inflammatoriske ændringer i form af infiltrater med polymorfonukleære leukocytter.

^ Symptomatologi og klinisk kursus. Kronisk pyelonefriti gennem årene kan forekomme uden klare kliniske symptomer på grund af en langsom inflammatorisk proces i nyrens interstitiale væv. Manifestationer af kronisk pyelonefrit er i høj grad afhængig af aktiviteten, forekomsten og stadiet af den inflammatoriske proces i nyrerne. Forskellige grader af deres udtrykkelighed og forbindelser skaber mange varianter af de kliniske tegn på kronisk pyelonefritis.

Diagnosen. I diagnosen af ​​kronisk pyelonefrit spiller en vigtig rolle korrekt indsamlet historie. Det er nødvendigt med udholdenhed at finde ud af hos patienter med nyre- og urinvejs sygdomme, som blev overført i barndommen. Hos kvinder skal der tages hensyn til dem, der er bemærket under graviditet eller kort tid efter afgivelsen af ​​et angreb af akut pyelonefrit eller akut cystitis. Hos mænd skal der lægges særlig vægt på de overførte skader på rygsøjlen, urinvejen, blæren og inflammatoriske sygdomme i urinorganerne. Det er også nødvendigt at identificere forekomsten af ​​faktorer, som bidrager til forekomsten af ​​pyelonefritis, såsom abnorm udvikling af nyrerne og urinvejen, urolithiasis, nefroptose, diabetes mellitus, prostata adenom.

Af stor betydning ved diagnosticering af kronisk pyelonefrit er laboratorie-, radiografiske og radioisotopforskningsmetoder.

Leukocyturi er et af de vigtigste og almindelige symptomer på kronisk pyelonefritis. Hvis der er mistanke om kronisk pyelonefritis, vises leukocyturia ved hjælp af metoderne Kakowski - Addis (indholdet af leukocytter i daglig urin), Amburge (antal leukocytter der frigives i 1 minut), Almeida - Nechiporenko (antal leukocytter i 1 mol kraft), Stensfield - Web (antallet af leukocytter i 1 mm 3 ikke-centrifugeret urin).

Hvis lægen indrømmer, at patienten har kronisk pyelonefritis i remissionsfasen, vil provokerende tests (prednisolon eller pyrogenal) blive anvendt.

Diagnostisk værdi ved kronisk pyelonephritis har også mindske urinosmolalitet koncentration (mindre end 400 mOsm / l) og reducerende endogene kreatinin clearance (under 80 mol / min). Reduktion i nyrekoncentration kan ofte observeres i tidligere stadier af sygdommen. Dette indikerer en krænkelse af de distale tubulers evne til at opretholde en osmotisk gradient i retning af blodrøret. Der er også et fald i tubulær sekretion som et tidligere symptom på kronisk pyelonefritis.

Metoder til vurdering af immunologisk reaktivitet, undersøgelse af proteinuriens egenskaber og bestemmelse af titrene af antibakterielle antistoffer er vigtige.

Differentiel diagnose bør udføres med nyretubberkulose og glomerulonefritis.

Behandling. Ved kronisk pyelonefrit bør behandlingen omfatte følgende hovedforanstaltninger: 1) eliminering af de årsager, der forårsagede forstyrrelsen af ​​urin eller nyrecirkulation, især venøs 2) udpegelse af antibakterielle midler eller kemoterapeutiske lægemidler under hensyntagen til dataene fra antibiotika; 3) øge kroppens immunreaktivitet

Genopretning af urinudstrømning opnås primært ved brug af en eller anden form for kirurgisk indgreb (fjernelse af prostata adenom, nyresten og urinveje, nephropexy med nefroptose, uretroplastisk eller bækken-ureterisk segment osv.). Ofte efter disse kirurgiske indgreb er det relativt nemt at få en stabil remission af sygdommen uden langvarig antibakteriel behandling. Uden genopretning af tilstrækkelig mængde urinpassage giver brugen af ​​antibakterielle lægemidler normalt ikke en langvarig remission af sygdommen.

I den aktive fase skal patientens regime være ambulant, hvorefter patienten bevæger sig til ambulant, men regelmæssigt konsulteres af en urolog, især hvis der er krænkelser af urodynamikken.

Kost- og vandregime afhænger af sygdomsfasen, nyrernes funktionelle tilstand, forekomsten af ​​arteriel hypertension. Som regel bør patienter med CP drikke ca. 1,5 liter væske om dagen. Hovedkravet for vandregimet er fraktioneret væskeindtag i løbet af dagen, i intervaller på 3-4 timer uden store samtidige belastninger. Denne position skal overvejes ved parenteral administration af væsker under eksacerbation af CP. Fraktionelle 6-dages modtagelse anbefales også til kursusbehandling med mineralvand.

En plan for medicinsk behandling af en patient med CP er baseret på sygdomsfasen, naturligvis, kliniske manifestationer, nyrefunktion, alder forbundet med patologi.

Tilstande betinget etiologisk, patogenetisk, symptomatisk behandling.

Etiotropic i CP er antibakteriel terapi. Forskellige midler anvendes: antibiotika, sulfa narkotika, nitrofuran derivater, oxyquinoline, nalidoxic syre, urte præparater, antiseptika. Afhængigt af ovenstående faktorer ordineres de i kombination eller skiftevis.

Alle moderne metoder til antibiotikabehandling for CP er baseret på følgende principper: 1) valg af lægemidler under hensyntagen til patogenens følsomhed; 2) pålæsningsdosis ved begyndelsen af ​​behandlingen 3) kombinationen og kombinationen af ​​lægemidler af forskellige grupper; 4) langvarig behandling

Hvis lægen ikke har kendskab til den mikroflora af urin, så, at vælge et antibiotikum, det kan tage hensyn til arten og placeringen af ​​nyre-infektion kilde historiske data om effektiviteten af ​​lægemidler i de tidligere eksacerbationer. Med en klar forværring af CP er det bedre at starte med halvsyntetiske penicilliner.

Den kliniske effekt af antibiotika sikres ikke kun af deres rationelle valg, men også af tilstrækkelige terapeutiske doser. I alvorlig purulent pyelonefritis, som ikke behandles med andre antibiotika, reserveres antibiotika (aminoglycosid, cephalosporini).

Tag altid hensyn til den mulige nefrotoksiske virkning af lægemidler. Men i tilfælde af en alvorlig tilstand hos en patient er hovedkriteriet for brugen af ​​et antibiotikum, selv potentielt toksisk, dets effektivitet. Hvis et patogen, der er plettet, når CP er stærkt lækker, er selektivt følsom over for aminoglycosider (monomitsin, kanamycin, gentamicin), er anvendelsen af ​​disse lægemidler berettiget og giver den ønskede virkning selv ved funktionel nyreinsufficiens.

Sammen med antibiotika anvendes andre antibakterielle midler, især nitrofuran, nalidixinsyre, nitroxolin, trimetoprim og nogle sulfanilomider. På trods af den udbredt anvendelse af nitrofuraner og nitroxolin bevarer mikrofloraen af ​​urinen hos patienter med CP næsten følsomhed for dem næsten på samme niveau som for 10 år siden.

På alle stadier af sygdommen kan infusioner fra planter, der har et desinfektionsmiddel, diuretikum og antiazotæmisk virkning (frugt af enebær, vilde steg kanel, vilde jordbær, bogbærer og bjørnebær, sortbær, hvid birk, cowberry, plantain stor, nælde, hestetail) felt blomst, blå cornflower, hop kegler, linfrø, nyren ortosiphon, indiske, javanesisk te).

Der er taktik i forskellige faser af CP, primært til det første behandlingsforløb. I den aktive fase er antibiotika som regel først foreskrevet i kombination med nitrofuraner eller nalidixinsyre-sulfonamider. I den latente fase (ufuldstændig remission) er det muligt ikke at anvende antibiotika, der ændrer antibakterielle midler, ved hjælp af et lægemiddel hver gang.

Et af principperne for behandling af CP er den hyppige (normalt hver 10-14 dage) ændring af antibakterielle midler, det skyldes den hurtige udvikling af patogener modstandsdygtighed over for dem. For nogle kemoterapi stoffer (Biseptol, Nitroxolin), tilladte længere kurser (op til 3-4 uger). Andre lægemidler, hvis det er nødvendigt, kan ordineres igen efter en to ugers pause.

Doser af antibakterielle lægemidler og indgivelsesmåder bestemmes individuelt afhængigt af arten og stadiet af processen, nyrernes funktionelle tilstand. De fleste patienter viste en gennemsnitlig terapeutisk dosis, hvis effektivitet stiger som følge af en kombination af lægemidler. Med et svært klinisk billede samt vedvarende ubehagelig pyuria øger lægen sædvanligvis ikke dosis, men vælger mere effektive antibiotika, der nødvendigvis injiceres parenteralt. Hos patienter med latent CP anvendes også normale gennemsnitlige doser.

På nuværende tidspunkt anbefaler de fleste klinikker at planlægge varigheden af ​​behandlingen med antibakterielle midler individuelt afhængigt af procesens art, tidspunktet og graden af ​​forsvinden af ​​symptomer på eksacerbation. Hvis kliniske og laboratoriemæssige manifestationer af tilbagevendende CP forsvinder i den sædvanlige periode (3-4 uger), udføres den understøttede behandling i flere måneder: 1 for en måned, nitroxolin (5-NOK) eller nalidixinsyre (nevigramon) og i det næste en uge hver måned - en af ​​antibakteriel kemoterapi (alternerende nitrofuraner, sulfonamider, trimethoprim), og de følgende 3 uger - infusioner og afkog af planter, som besidder antibakteriel og diuretisk virkning. Hos patienter med sjældne tilbagefald er denne behandling begrænset til 2 måneder (den totale behandlingsvarighed er 3 måneder), og med hyppige tilbagefald fortsætter den til 3-4, nogle gange 6 måneder.

I perioden med tilsyneladende forringelse (aktiv fase) udføres latent nuværende CP-behandling også kraftigt. I fasen af ​​ufuldstændig remission terapi kan starte med kemoterapeutiske midler (uden antibiotika), skiftevis 1-1,5 måneder kontinuerligt og derefter opgradere til en understøttet udveksling behandling. Under opretholdelse af tegn på inflammation (kliniske data, blodforandringer), fortsættes behandlingen i op til 6 måneder. I løbet af denne periode er det normalt muligt at opnå remission under fravær af urinvejsobstruktion.

I nærvær interkrurentnih sygdomme anses for nødvendige for at efterkomme princippet om "aktuel forebyggelse" som dog som det er sædvane for gigt, dvs. med SARS, bronkitis og akut forværring af kronisk infektion foci (adnexitis, tonsillitis, etc.) antibakteriel terapi plan i betragtning af den ledsagende KP, herunder hendes nitrofuraner, trimethoprim, vegetabilsk uroseptiki.

Mulig reduktion i behandlingstiden for patienter med bakteriel infektion i urinvejen, når der anvendes stoffer med et bredt antibakterielt spektrum - tredje generation af cephalosporiner.

De vigtigste patogenetiske forbindelser af CP er lidelser i urodynamik og intrarenal blodcirkulation, immundefekt.

I nyrerne er den berørte HP nyreblodgennemstrømning ujævnt fordelt, hypoxi observeret i cortex og medulla phlebostasia. For at forbedre mikrocirkulationen og anbefale Trentalum venoruton have forskellige virkninger på arteriel og venøs niveau mikrovaskulatur og antitrombotiske egenskaber. Lignende virkningsmekanismer har narkotikinsyre, chimes, agapurin, troxevasin, etc.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler bør ikke ordineres til alle patienter. De kan kun bruges med sygdommens mest vedholdende forløb med en omhyggelig analyse af individuel effektivitet.

Kriterier for udpegelse af immunomodulerende midler bør udvikles på baggrund af studier af sygdommens kliniske manifestationer og lokale og systemiske faktorer for immunitet. Immunmodulerende midler skal indbefattes i den komplekse behandling strengt bag indikatorerne, der selektivt påvirker immunitetens beskadigede forbindelse.

Mange patienter med CP grundlæggende terapi for langsomt fjerner de vigtigste manifestationer af sygdommen, ofte nødt til at anvende symptomatiske midler. De bør kun tildeles strenge indikatorer. Således, antihypertensiv behandling anvendes i den vedvarende stigning i blodtryk og kritiske forhold, antispasmodic - med forlængede smertesyndromer, dyskinesi af urinvejene forårsaget, sederende - når udtalt asteni. Under antibiotikabehandling vises multivitaminer med reduceret ernæring - anabolics. Den kombinerede behandling af patienter i delvis remission fase er af stor betydning fysioterapi (paraffin og ozocerit bade, phonophoresis, diatermi, elektroforese med nikotinsyre i lænden), der er tildelt individuelt skræddersyet kontraindikationer. Sammen med antiinflammatoriske og absorberende virkninger, fysiske behandlinger har en positiv effekt på tilstanden af ​​lokal immunitet, hvilket gør denne type terapi er delvist patogen.