glomerulonephritis

Glomerulonephritis er en immune inflammatorisk sygdom med en primær læsion af de nyre glomeruli, såvel som med involvering af tubuli og det interstitielle (interstitiale) væv.

Ifølge udviklingsmekanismen tilhører glomerulonefritis gruppen af ​​infektiøse allergiske sygdomme. Udtrykket "infektiøs-allergisk" afspejler dannelsen af ​​infektiøse allergier i kombination med forskellige ikke-immune organskader. Der er også autoimmune former af sygdommen, som er forårsaget af skade på renalvæv med autoantistoffer, dvs. antistoffer mod deres egen krop.

Glomerulonefritis er en uafhængig sygdom, men kan også forekomme i mange systemiske sygdomme, såsom systemisk lupus erythematosus, hæmoragisk vaskulitis, infektiv endokarditis mv.

Glomerulonefritis er en af ​​de mest almindelige nyresygdomme hos børn, hvilket fører til udvikling af kronisk nyresvigt og tidlig invaliditet. Med hensyn til forekomsten er det den anden efter urinvejsinfektion blandt erhvervede nyresygdomme i barndommen.

Akut glomerulonefritis kan udvikle sig i alle aldre, men størstedelen af ​​patienterne er mennesker under 40 år.

Udviklingen af ​​glomerulonefritis er forbundet med akutte og kroniske sygdomme i forskellige organer, primært streptokok natur.

De mest almindelige årsager til glomerulonephritis er:

purulente hudlæsioner (streptoderma);

Årsagen til udviklingen af ​​glomerulonefritis kan også være sars, mæslinger, kyllingepokke.

Blandt de etiologiske faktorer er køling af kroppen i et fugtigt miljø ("grøft" nefrit). Køling forårsager refleksforstyrrelser i blodtilførslen til nyrerne og påvirker immunforsvarets forløb.

Der er rapporter om årsagssammenhængen af ​​mikroorganismer som Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Plasmodium malaria, Toxoplasma gondii og nogle vira.

Forekomsten af ​​sygdommen ved 1-3 uger foregår sædvanligvis af streptokokinfektion i form af faryngitis, tonsillitis, skarlagensfeber, hudlæsioner - impetigo pyoderma. Det er blevet konstateret, at akut glomerulonefritis som regel kun forårsages af "ikke-rithogene" stammer af b-hemolytisk streptokoccusgruppe A.

Det antages, at hvis et udbrud af streptokok A-infektion i et børnehold er forårsaget af nefritiske stammer, udvikler 3-15% af de inficerede børn nefritis, selv om ca. 50% af børnene omkring det syge barn har urinændringer, dvs. de vil sandsynligvis tolerere torpid (asymptomatisk, asymptomatisk) nefritis.

Blandt børn, der havde haft skarlagensfeber, udviklede 1% akut glomerulonephritis under indlæggelsesbehandling og 3-5% af de behandlede børn hjemme. En respiratorisk viral infektion hos et barn med kronisk tonsillitis eller transport af kutan nefritogen streptokoccus A kan føre til aktivering af infektionen og forårsage forekomst af akut glomerulonefritis.

Udviklingen af ​​glomerulonefritis er altid forbundet med kronisk eller akut infektion, lokaliseret i forskellige organer og har normalt en streptokok natur. Glomerulonefrit udvikler oftest på baggrund af Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Toxoplasma gondii, plasmodier af malariainfektion samt invasion af nogle vira. I nogle tilfælde udvikler glomerulonefritis som følge af vaccination, forgiftning med kemikalier eller anvendelse af produkter, der indeholder konserveringsmidler.

Den førende immunopatologiske proces i glomerulonefritis er dannelsen i blodet eller nyrerne, de såkaldte immunkomplekser. Endvidere er hovedantigenet sædvanligvis endostreptolysin A nefritogene streptokokker. I starten af ​​sygdommen dannes et typisk billede i blodet: en stigning i immunkomplekserne og et fald i CZ-komplementet, mens C1, C2 og C4 forbliver normale. Plus viser serumniveauer en stigning i antistoffer mod O-an-tistreptolysiner (streptolysin-O), anti-NADase B (deoxyribonuklease B) eller anti-NADase (nicotinamid adenin nucleotidase) streptokokker. Under en nyrebiopsi i sygdommens første fase, fra omkring 28 dage til den 42. dag, viser testmaterialet en glomerulær skade på mellem 80 og 100%. langs kældermembranen i glomerulære kapillærer og mesangium dannes klumpede granulære aflejringer af immunoglobulin G og N3-komplement. En tredjedel af patienterne har en tubulo-interstitiel komponent. Det skal bemærkes, at der i den akutte form af sygdommen dannes et karakteristisk billede af proliferativ endokapillær glomerulonephritis. Men efter højst to og en halv måned er disse indskud ikke længere opdaget. Imidlertid kan tykkelsen af ​​mesangialmatrixen og antallet af mesangialceller forblive høje i flere år. Næsten alle kan få glomerulonefritis, men mænd under 40 år og børn er mest modtagelige for det. Samtidig er glomerulonefritis hos børn den hyppigste af alle nyresygdomme, hvilket fører til udvikling af nyresvigt og / eller tidlig invaliditet og er på andenpladsen hvad angår udbredelse, anden kun for urinvejsinfektioner.

Akut diffus glomerulonephritis udvikler 6-12 dage efter infektion, normalt streptokok (ondt i halsen, tonsillitis, pyoderma); b-hemolytisk streptokoccusgruppe A er den mest nefritogene, især stammerne 12 og 49. Følgende symptomer er karakteristiske:

hæmaturi (ofte brutto hæmaturi)

øge blodtrykket.

Hos børn har akut glomerulonephritis normalt et cyklisk forløb med en hurtig indtræden, i de fleste tilfælde slutter den med genopretning. Hos voksne er den slettede variant med ændringer i urinen uden almindelige symptomer gradvist vedtagelse af et kronisk kursus, mere almindeligt.

De første tegn på akut glomerulonephritis forekommer 1-3 uger efter en infektionssygdom eller eksponering for andre faktorer. Sygdommen begynder med generel svaghed, hovedpine, kvalme, rygsmerter, chilling, appetitløshed. Der kan være kropstemperatur stiger til meget høje tal. Markeret plaster i ansigtet, øjenlågødem, et kraftigt fald i mængden af ​​urin.

Faldet i urinvolumen kan vare 3-5 dage, hvorefter diurese øges, men ifølge analyserne falder den relative massefylde af urinen.

Et andet karakteristisk træk er tilstedeværelsen af ​​blod i urinen - hæmaturi. Urin bliver farven på "meat slop" eller bliver mørk brun eller sort. I tilfælde af mikrohematuri må urinen ikke ændre sig. Ved sygdommens indtræden dominerer friske erytrocytter, og efterfølgende udledes primært udvaskning.

Ødem er et af de mest karakteristiske symptomer på glomerulonefritis. De er normalt placeret på ansigtet, vises om morgenen, fald om aftenen. Før udviklingen af ​​synligt ødem, ca. 2-3 liter. væske kan ligge i musklerne, subkutant væv. I overvægtige børn i førskolealderen er ødem vanskeligere at etablere, nogle gange bestemmes de kun af en del komprimering af det subkutane væv.

Hypertension (forhøjet blodtryk) ses i ca. 60% af tilfældene. Ved alvorlig glomerulonephritis kan en forhøjet blodtryk vare flere uger. Nederlaget for det kardiovaskulære system i det akutte forløb af glomerulonephritis er noteret hos 80-85% af børnene.

Der kan være en stigning i leveren, ændringer i funktionen af ​​centralnervesystemet.

Med et gunstigt forløb af sygdommen og rettidig diagnose og behandling, 2-3 uger senere forsvinder edemerne, blodtrykket vender tilbage til det normale. Normalt sker tilbagesøgning fra akut glomerulonephritis i 2-2,5 måneder.

Der er to mest karakteristiske former for akut glomerulonefritis:

Cyklisk form (starter hurtigt)

Den latente form (karakteriseret ved en gradvis indtræden) er ikke ualmindeligt, og dens diagnose er af stor betydning, da sygdommen ofte bliver kronisk i denne form.

Enhver akut glomerulonefritis, der ikke helt er forsvundet inden for et år, bør anses for at være gået i kronisk tilstand.

Følgende kliniske former for kronisk glomerulonephritis udmærker sig:

Nefrotisk form - den mest almindelige form for primær nefrotisk syndrom.

Hypertensive form. I lang tid dominerer arteriel hypertension blandt symptomerne, mens urinsyndrom ikke er meget udtalt.

Blandet form. I denne form er der både nefrotiske og hypertensive syndromer.

Latent form Dette er en ret almindelig form; manifesterede sædvanligvis kun mildt urinssyndrom uden hypertension og ødem.

Den hematuriske form udmærker sig også, da kronisk glomerulonephritis i nogle tilfælde kan manifestere hæmaturi uden signifikant proteinuri og generelle symptomer.

Alle former for kronisk glomerulonephritis kan med jævne mellemrum give tilbagefald, der minder om eller fuldstændig gentager mønsteret af det første akutte angreb af diffus glomerulonefritis. Især ofte eksacerbationer observeres i efteråret og foråret og forekommer 1-2 dage efter udsættelse for en irriterende, oftest en streptokokinfektion.

Komplikationer af glomerulonefritis

Ved akut diffus glomerulonephritis kan følgende komplikationer forekomme:

Akut hjertesvigt (i mindre end 3% af tilfældene);

Akut nyresvigt (hos 1% af patienterne);

Akut nyrehypertensiv encephalopati (præeklampsi, eclampsia);

Cerebral blødning

Akut synshæmmelse (forbigående blindhed);

Overgang til kronisk diffus glomerulonefritis.

En af faktorerne i kronisk inflammation i nyrerne kan være den såkaldte hypoplastiske dysplasi af nyren, dvs. forsinkelse af udviklingen af ​​renalvæv fra barnets kronologiske alder.

Med et progressivt kursus, der ikke reagerer på aktiv immunosuppressiv terapi, går kronisk diffus glomerulonefritis ind i sin afsluttende fase - den sekundære krøllede nyre.

Glomerulonefritis er en af ​​de mest almindelige nyresygdomme hos børn, hvilket fører til udvikling af kronisk nyresvigt og tidlig invaliditet.

Diagnosen af ​​akut glomerulonephritis er baseret på udseende hos unge efter at have lidt ondt i halsen eller ARVI-ødem, hovedpine, arteriel hypertension og resultaterne af følgende laboratorietest.

De karakteristiske tegn på glomerulonephritis er:

Hæmaturi - tilstedeværelsen af ​​blod i urinen. Urin bliver farven på "meat slop" eller bliver mørk brun eller sort. I tilfælde af mikrohematuri må urinen ikke ændre sig. Ved sygdommens indtræden dominerer friske erytrocytter, og efterfølgende udledes primært udvaskning.

Proteinuri (albuminuri) er normalt moderat (op til 3-6%), varer 2-3 uger.

Mikroskopisk undersøgelse af urinsedimentet afslører hyalin- og granulære cylindre, og i makrohemetri erytrocyt.

En undersøgelse af clearance af endogen kreatinin afslører et fald i filtrernes evne til nyrerne.

Zimnitsky testen registrerer et fald i diuresis, nocturia. Den høje relative tæthed af urin indikerer en konserveret koncentration af nyrerne.

Blodet forøger indholdet af resterende nitrogen (akut azotæmi), urinstof, ASL-O og ASH-titer. Indholdet af kreatinin, kolesterol øges.

I undersøgelsen af ​​balancen mellem syrer og baser i blodacidose; et fald er detekteret albumin, øgede alfa- og beta-globuliner.

I blodet er der leukocytose, accelereret ESR.

I tvivlsomme tilfælde udføres en nyrebiopsi efterfulgt af en morfologisk undersøgelse af det bioptiske materiale.

Hospitalisering i afdelingen for nefrologi

Kostnummer 7a: restriktion af proteiner, saltbegrænsningsødem, hypertension

Antibiotika (til akut post-streptokok glomerulonefritis eller tilstedeværelse af infektionsfokus)

Immunsuppressiva og glucocorticoider er ineffektive i postinfektiøs, poststreptokok akut glomerulonephritis. Immunsuppressiv behandling - glukokortikoider og cytotoksiske lægemidler - i tilfælde af forværring af kronisk glomerulonefritis. Glukokortikoider er indiceret til mesangioproliferativ kronisk glomerulonephritis og kronisk glomerulonephritis med minimal glomerulære ændringer. Med membranøs kronisk glomerlonephritis er virkningen ikke klar. I tilfælde af membranoproliferativ kronisk glomerulonefritis og fokal segmental glomerulosklerose er glukokortikoider ineffektive. Prednisolon er ordineret til 1-8 mg / kg / dag i 6-8 uger efterfulgt af et hurtigt fald til 30 mg / dag (5 mg / uge) og derefter langsomt (2,5-1,25 mg / uge) op til fuld aflysning. Pulserapi med prednison udføres med en høj aktivitet af CGN i de første behandlingsdage - 1000 mg IV dråbe 1 r / dag i 3 dage i træk. Efter nedsættelse af aktiviteten af ​​kronisk glomerulonefritis er månedlig pulsbehandling mulig indtil remission er opnået.

Cytostatika (cyclophosphamid 2-3 mg / kg / dag oralt eller intramuskulært eller intravenøst, chlorambucil 0,1-0,2 mg / kg / dag oralt som alternative lægemidler: cyclosporin 2,5-2 hver 3,5 mg / kg / dag oralt, azathioprin 1,5-3 mg / kg / dag oralt er indiceret for aktive former for kronisk glomerulonefritis med stor risiko for progression af nyresvigt, samt om der er kontraindikationer til administration af glucocrycoider, ineffektivitet eller komplikationer når de anvender sidstnævnte (i sidstnævnte tilfælde foretrækker de en kombineret anvendelse, der tillader e for at reducere dosis af glukokortikoider). Pulsbehandling med cyclophosphamid er indiceret for høj aktivitet af kronisk glomerulonephritis, enten i kombination med pulsbehandling med prednisolon (eller på baggrund af daglig administration af prednisolon) eller isoleret uden yderligere recept af prednisolon; i sidstnævnte tilfælde bør dosis cyclophosphamid være 15 mg / kg (eller 0,6-0,75 g / m2 kropsoverflade) i / v månedligt:

Samtidig brug af glucocorticoider og cytostatika betragtes som mere effektiv monoterapi med glucocorticoider. Det er almindeligt accepteret at ordinere immunosuppressive lægemidler i kombination med antiplatelet, antikoagulantia - de såkaldte multikomponentordninger: 3-komponentskema (uden cytotoksiske lægemidler): prednison 1 - 1,5 mg / kg / dag i 4-6 uger, derefter 1 mg / kg / dag efter en dag, derefter reduceret med 1,25-2,5 mg / uge før seponering + heparin på 5000 IE 4 p / dag i 1-2 måneder med en omskiftning til phenindion eller acetylsalicylsyre i en dosis på 0,25-0,125 g / dag, eller sulodexid i en dosis på 250 ME 2 gange / dag oralt + Dipyridamole 400 mg / dag oralt eller intravenøst. 4-komponentskema Kinkayd-Smith: prednison 25-30 mg / dag inde i 1-2 måneder, reducer derefter dosis med 1,25-2,5 mg / uge for at annullere + cyclophosphamid 100-200 mg til 1 - 2 måneder, så halveres dosis for at opnå remission (cyclophosphamid kan erstattes med chlorambucil eller azathioprin) + Heparin 5000 U, 4 p / dag i 1-2 måneder ved omskiftning til phenyldion eller acetylsalicylsyre eller sulodexid + Dipyridamol 400 mg / dag indeni eller ind / ind. Ponticellis ordning: indledning af behandling med prednisolon - 3 dage i træk ved 1000 mg / dag, de næste 27 dage prednison 30 mg / dag ved munden, 2. måned - chlorambucil 0,2 mg / kg (alternerende prednisolon og chlorbutin). Steinberg-ordningen - pulsbehandling med cyclophosphamid: 1000 mg IV månedligt i et år. I de næste 2 år - 1 gang i 3 måneder. I de næste 2 år - 1 gang i 6 måneder.

Antihypertensiv behandling: captopril 50-100 mg / dag, enalapril 10-20 mg / dag, ramipril 2,5-10 mg / dag

Diuretika - hydrochlorthiazid, furosemid, spironolacton

Antioxidantbehandling (E-vitamin), der er imidlertid ingen overbevisende tegn på dets effektivitet.

Lipidsænkende lægemidler (nefrotisk syndrom): simvastatin, lovastatin, fluvastatin, atorvastatin i en dosis på 10-60 mg / dag i 4-6 uger med et efterfølgende fald i dosis.

Antiplatelet midler (i kombination med glucocorticoider, cytostatika, antikoagulantia, se ovenfor). Dipyridamol 400-600 mg / dag. Pentoxifyllin ved 0,2-0,3 g / dag. Ticlopidin 0,25 g 2 p / dag

Plasmaferese i kombination med pulsbehandling med prednisolon og / eller cyclophosphamid er indiceret med stærkt aktiv kronisk glomerulonephritis og manglende effekt af behandling med disse lægemidler.

Kirurgisk behandling. Nyretransplantation i 50% er kompliceret ved tilbagefald i transplantatet, i 10% ved transplantatafstødning.

Behandling af individuelle morfologiske former

Mesangioproliferativ kronisk glomerulonephritis

Med langsomt progressive former, inkl. med IgA nefritis er der ikke behov for immunosuppressiv terapi. Ved høj risiko for progression - glukokortikoider og / eller cytostatika - 3 og 4-komponentordninger. Virkningen af ​​immunosuppressiv terapi på den langsigtede prognose forbliver uklar.

Membranøs kronisk glomerulonefritis

Den kombinerede anvendelse af glucocorticoider og cytostatika. Pulserapi med cyclophosphamid 1000 mg IV månedligt. Hos patienter uden nefrotisk syndrom og normal nyrefunktion er de ACE-hæmmere.

Membranoproliferativ (mesangiokapillær) kronisk glomerulonephritis

Behandling af den underliggende sygdom. ACE-hæmmere. I nærvær af nefrotisk syndrom og nedsat nyrefunktion er behandling med glucocticoider og cyclophosphamid med tilsætning af antiplatelet og antikoagulantia berettiget.

Kronisk glomerulonephritis med minimale ændringer

Prednison 1 til 1,5 mg / kg i 4 uger, derefter 1 mg / kg hver anden dag i yderligere 4 uger. Cyclophosphamid eller chlorambucil med ineffektivitet af prednison eller manglende evne til at annullere det på grund af tilbagefald. Med fortsatte tilbagefald af nefrotisk syndrom - cyclosporin 3-5 mg / kg / dag (børn 6 mg / m2) 6-12 måneder efter opnåelse af remission.

Immunsuppressiv behandling er ikke effektiv nok. Glukokrtikoida foreskrevet i lang tid - op til 16-24 uger. Patienter med nefrotisk syndrom foreskrives prednison 1-1,2 mg / kg dagligt i 3-4 måneder, derefter hver anden dag i 2 måneder, så reduceres dosis indtil afbrudt. Cytostatika (cyclophosphamid, cyclosporin) i kombination med glucocorticoider.

Fibroplastisk kronisk glomerulonefritis

I fokalprocessen udføres behandlingen i overensstemmelse med den morfologiske form, der førte til dens udvikling. Diffus form - en kontraindikation til aktiv immunosuppressiv behandling.

Behandling i henhold til kliniske former udføres, når det er umuligt at udføre en biopsi af nyrerne.

Latent form for glomerulonefritis. Aktiv immunosuppressiv behandling er ikke indiceret. Når proteinuri> 1,5 g / dag foreskrev ACE-hæmmere.

Hematurisk form af glomerulonefritis. Ikke-permanent virkning af prednison og cytostatika. Patienter med isoleret hæmaturi og / eller lille proteinuri er ACE-hæmmere og dipyridamol.

Hypertensive form af glomerulonefritis. ACE-hæmmere; målniveau for blodtryk - 120-125 / 80 mm Hg. Til eksacerbationer anvendes cytostatika som led i en 3-komponentskema. Glucocorticoider (prednison 0,5 mg / kg / dag) kan indgives som monoterapi eller som led i en kombinationsbehandling.

Nephrotisk form for glomerulonefritis - indikation for formålet med 3-eller 4-komponentordningen

Blandet form - 3- eller 4-komponent behandlingsregime.

Behandling af glomerulonefritis

Målet med behandling af kronisk glomerulonefritis: Forøg patienternes overlevelsesrate for maksimalt at forsinke tidspunktet for overførsel af patienten til dialyse-nyretransplantationsprogrammet.

Aktiviteter der fører til dette mål er:

reducere indflydelsen af ​​glomerulonefritis progressionsfaktorer og reducere manifestationer eller fuldstændig opløsning af det nefrotiske syndrom.

Ved nefrotisk syndrom foreskrives det første standardforløb af prednisolon ved 2-2,5 mg / kg / d pr. Os kontinuerligt i mindst 4 uger i fravær af remission på dette tidspunkt - op til 6-8 uger med overgangen til vekslende tilstand ( dvs. hver anden dag) i en dosis af% af behandlingen i 6-8 uger med en efterfølgende reduktion i dosen på 5 mg om ugen, indtil lægemidlet er helt afbrudt.

Ifølge svaret på det første standardforløbet af prednison er nephrotisk syndrom opdelt i:

- steroid-følsom (remission som reaktion på behandling, normalt i mindst 4 uger);

- Senest følsom (remission efter 6-8 uger fra behandlingens begyndelse);

- steroidresistent (svarende ikke inden for 8 uger efter brug af standardterapi med prednison).

Tilbagevendende nefrotisk syndrom er opdelt i:

- steroidafhængig (tilbagefald under betingelser med at nedsætte dosen af ​​prednison eller i højst to uger efter annullering)

- ofte tilbagefald (tilbagefald mere end to gange et halvt år eller 3 eller flere gange om året);

- sjældent tilbagevendende (tilbagefald mindre end 3 gange om året).

Med steroidfølsomt nefrotisk syndrom stoppes et andet tilbagefald af Prednisolon, som fortsættes i en standarddosis, indtil tre normale urintest er modtaget, efterfulgt af et vekslende forløb på op til 6-8 uger. Pulserapi med methylprednisolon (nr. 3 hver anden dag) accelererer begyndelsen af ​​remission, men forlænger den ikke.

Behandling af steroidafhængigt eller ofte tilbagevendende nefrotisk syndrom:

1. Gentagne (kortere) kurser af kortikosteroider med et langt skiftevis regime i en dosis på 0,5 mg / kg.

2. Anvendelse af en individuel mindste dosis af kortikosteroider, under hvilke betingelser remission opnås og vedligeholdes, mens den vekslende modtagelse af minimumsdosisunderstøttelse kan fortsættes i 1-2 år.

3. Et enkelt kursus af cytostatisk terapi.

4. Cyclosporin A (Sandimmun) i en standarddosis (op til 5-6 mg / kg / d) i 6 måneder med en lille dosis prednisolon. Derefter kan prednison forsøge at afbryde behandlingen og fortsætte behandlingen med en cyclosporin. De fleste patienter giver tilbagevendende NS efter seponering af cyclosporin.

5. Tilførsel af levamisol 2,5 mg / kg hver anden dag på baggrund af en lille dosis prednison med aflysning af sidstnævnte i 2-3 måneder. Op til 50% af patienterne opretholder remission i denne ordning.

Pulsbehandling med methylprednisolon er en af ​​måderne til at overvinde steroidresistens og udføres med en hastighed på 20-30 mg / kg pr. Infusion (ikke mere end 1000 mg) intravenøst ​​i 30 minutter. Lægemidlet fortyndes i 50-100 ml saltvand.

Inden introduktionen af ​​methylprednisolon for at genoprette det intravaskulære volumen i hypovolemiske nefrotika injiceres 10-20% albuminopløsning intravenøst ​​i en hastighed på 5-10 ml / kg eller reopolyglucin fra samme beregning for at opnå større effektivitet af lægemidlet.

Pulsbehandling med methylprednisolon er indiceret til hurtigt progressiv glomerulonefritis, lupus nefritis, herunder i kombination med plasmaferes med cytostatika. Det anvendes i forskellige behandlingsregimer for steroidresistent nephrotichesky syndrom.

Protokol til overvågning af en patient, der modtager kortikosteroidbehandling for glomerulonefritis:

Vægtmåling (daglig).

Vækstmåling (ved optagelse og udledning).

Diuresis måling (daglig).

Blodtryksovervågning (daglig).

Undersøgelsen af ​​blodelektrolytter (calcium, kalium, natrium, chlor) (1 gang i 10-14 dage).

Urinprøve for daglig proteinuri (1 gang i 10-14 dage).

Overvågning af tilstanden i mave-tarmkanalen:

• urin diastase, blodamylase (1 gang i 10-14 dage)

Kontrol af leukocytter i urinen, urinprøve for bakteriuri.

Psykisk kontrol.

Narkotika anvendt til forebyggelse og behandling af bivirkninger af kortikosteroidbehandling.

Calcium, vitamin D.

Antacida, enzymer, cholagogue præparater, biologiske præparater, genoprette den normale tarmflora.

Antihypertensive stoffer (se tabel 1).

Planlagt behandling af renal arteriel hypertension:

Ved nefrotisk syndrom hos børn anvendes cytotoksiske lægemidler til steroidresistens (herunder resistens over for ultrahøjdoser af kortikosteroider), steroidafhængighed og hyppige gentagelser af det nefrotiske syndrom i tilfælde af komplikationer, der kræver tilbagetrækning af prednisolon. Men kontrollerede undersøgelser kunne ikke bekræfte deres effektivitet.

Standard kursus cytostatika (per os).

Leikeran 0,2 mg / kg / dag i 2 måneder.

Endoxan 2 mg / kg / dag.

Tidligere blev behandlingen forlænget i en vedligeholdelsesdosis:

Leikeran 0,1 mg / kg / dag i 2 måneder.

Endoxan 1 mg / kg / dag.

Cyclophosphamid puls terapi er indikeret for hurtigt fremadskridende glomerulonephritis, lupus nephritis i en dosis på 10-12-14 (20) mg / kg til administrering 1 til 3 gange om måneden i 1-3 år i kombination med lille eller moderat dosis prednisolon i vekslende tilstand.

Virkningen af ​​cytotoksisk behandling hos børn med nefrotisk syndrom:

cytostatisk terapi forårsager remission hos 100% af børnene med steroidfølsomt nefrotisk syndrom og hos 25% af børn med steroidresistent nefrotisk syndrom;

cytotoksisk behandling forlænger remission sammenlignet med prednisonbehandling hos steroidfølsomme patienter fra 8,5 måneder til 3 år 9 måneder.

Det er indiceret for steroidafhængige og ofte tilbagevendende nefrotiske syndrom hos børn, i tilfælde af komplikationer, der kræver afskaffelse af prednisolon og forløb af cytostatika. Anvendelsen af ​​dette lægemiddel øger følsomheden over for prednison og forårsager remission i tilfælde af steroidresistente varianter af det nefrotiske syndrom (hovedsageligt i fokal segmental glomeruloscoprose). Imidlertid er afhængigheden af ​​prednisolon kun reduceret på tidspunktet for anvendelse af cyclosporin A.

Lægemidlet er tilgængelig som en opløsning pr. Os 100 mg i 1 ml og 25, 50, 100 mg kapsler. Normalt anvendes doser på 150 mg / m2 pr. Dag, men ikke mere end 200 mg / m2 pr. Dag eller 3,5-6 mg / kg pr. Dag med et kursus fra 8-12 uger til 6-12 måneder på baggrund af alternerende administration af prednisolon i en dosis på 0, 5-1 mg / kg pr. 48 timer. Desuden kan cyclosporin A anvendes med steroidresistent nefrotisk syndrom i kombination med pulsbehandling med methylprednisolon (se nedenfor); Det foretrækkes at anvende lægemidlet i form af kapsler på grund af bedre farmakokinetiske egenskaber, men i form af en opløsning er det mere hensigtsmæssigt til dosering.

Kriterier for et passende respons på cyclosporin A-terapi omfatter et fald i proteinuri under 10 mg / kg / dag, et albuminindhold i blodserum på mere end 35 g / l (fuldstændig remission); proteinuri 10-50 mg / kg / dag, serumalbuminindhold på 35 g / l (delvis remission) med intakte nyrefunktioner.

Under behandling med cyclosporin A mulige komplikationer i nyrerne (reduktion af glomerulusfiltration i forbindelse med vasokonstriktor handling på afferente arterioler, stigende niveauer af urinstof, kreatinin) fordøjelsessystemet (kvalme, opkastning, anoreksi), gingival hyperplasi, anæmi, kramper, hyperurikæmi.

Kontraindikationer til brugen af ​​cyclosporin A er: nefrotisk syndrom med ukendt ætiologi, alvorlig nyresvigt, alvorlig ukontrolleret arteriel hypertension, signifikante tubulo-interstitiale forandringer registreret under en biopsi af nyren, primære immunbristtilstande.

Under behandlingen er det nødvendigt: omformulering af koncentrationen af ​​cyclosporin A i blodet (for første gang efter 1 uge efter behandlingens start, så en gang hver anden uge skal koncentrationen være 100-150 ng / ml), overvågning af blodprøver (bestemmelse af kreatinin, urinstof, kalium, alfa-amylase, urinsyre, blodplader 1 hver 7-10 dage), diurese, blodtryk (daglig). Med en stigning i serumkreatininniveauet over aldersnorm eller 30% af indledningsniveauet reduceres dosis af cyclosporin A med 50%. Ved normalisering af denne indikator fortsættes behandlingen i samme dosis.

Ellers afbrydes behandlingen og foreskrives igen med en 50% dosis med normalisering af kreatininniveauerne efterfulgt af dets stigning til originalen. Med et fald i glomerulær filtrering med 50% afbrydes lægemidlet. I tilfælde af arteriel hypertension er calciumkanalblokkere ordineret (nifedipin under tungen). Anvendelsen af ​​disse lægemidler (på grund af et fald i vasokonstrictor-effekten på arteriole-bringingen) er berettiget i hele perioden af ​​cyclosporin A. Når neurotoksicitet (nedsat bevidsthed, kramper) afbrydes lægemidlet, indtil staten normaliserer.

Behandling af akut proliferativ glomerulonefritis

Behandling for oliguri og tegn på en stigning i ekstracellulært volumen begynder med udelukkelse af salt fra kosten og væskebegrænsning, diuretisk behandling. Ved effektiv diuretisk behandling normaliseres blodtrykket, hvis det ikke sker, tilføj blodtrykssikker behandling. Når azotæmi begrænser indtagelsen af ​​fosfater og kalium, anvendes dialyse. Behandling udføres for den infektion, der forårsagede OGN, hvis dens etologi er bevist.

Behandling af hurtigt progressiv glomerulonefritis

Oral administration af prednison og cytostatika er ineffektivt. Anvendelig methylprednisolon pulsterapi sammenholdt med plasmaferesecentre procedurer sædvanligvis 5-6, efterfulgt af overførsel til en alternerende naturligvis med en gradvis nedsættelse prednisolon dosis på 20-30 mg om dagen, med samtidig introduktion tsikpofosfana 10-20 mg / kg dagligt en gang pr. måned op til 6 procedurer.

Behandling af membranoproliferativ glomerulonefritis

Der er i øjeblikket ingen optimal standardprotokol til behandling af IGPD. Den mest effektive langtidsbehandling med kortikosteroider i vekslende tilstand og antiplatelet. Prednisolon er ordineret til 2 mg / kg / dag hver anden dag i et år, og derefter langsomt falder til 20 mg / dag hver anden dag og i denne dosis påføres i 3 til 10 år. Med den første type MPGN er effekten på at bremse progressionen bedre. Imidlertid øges sandsynligheden for fritagelse ikke. Påbegyndelsen af ​​remission kan bidrage til puls terapi med methylprednisolon i begyndelsen af ​​behandlingsforløbet. Med sygdommens fremgang stoppes behandlingen, blodtrykket styres. Progression er også bremset af antiplatelet agenter - aspirin og dipyridamol.

I diffus mesangioproliferativ og mesangiokapillær glomerulonephritis diskuteres effektiviteten af ​​langtidsbehandling (i flere år) af prednisolon i en vekslende tilstand.

Behandling af minimal forandringssygdom

Standard terapi for sygdommen med minimal ændringer består i at ordinere prednisolon (prednison) i en dosis på 2,0-2,5 mg / kg pr. Dag i mindst 4 uger, uden virkning, op til 8 uger som muligt. Den daglige dosis tages i 3 doser. Et kontinuerligt forløb erstattes af et månedligt vekslende forløb af prednison i en dosis på 2/3 af behandlingsdagen, som tages en gang om morgenen og derefter langsomt falder, indtil lægemidlet er helt afbrudt.

De fleste børn med BMI responderer på prednisonindtag med udvikling af fuldstændig remission. Kun en lille del af børn (ca. 20%) klarer sig med et behandlingsforløb med prednison, i det overvældende flertal af børn opstår sygdommen. Med sjældne tilbagefald af nefrotisk syndrom (mindre end 1 gang om 6 måneder) anvendes gentagne kurser af prednisonbehandling. Med hyppige tilbagefald (mere end 2 gange om året) eller med steroidafhængighed (tilbagefald forekommer med en lavere dosis prednisolon eller mindre end to uger efter afbrydelsen), er gentagne kurser af prednison kortere, op til 3 normale urinalyse efterfulgt af skiftende. Den indledende dosis kan reduceres til det mindste, hvilket forårsager remission i patienten (men ikke mindre end 1 mg / kg), samt understøttelse - til det mindste, hvilket ikke forekommer gentagelse. Denne mindste dosis kan foreskrives i lang tid (1-2 år) for at opretholde remission med et yderligere meget langsomt fald indtil tilbagetrækning. Hvis det er umuligt at gentage kurser af kortikosteroider (uønskede komplikationer) båret cytostatika behandling - Leukeran (chlorobutynyl) i en dosis på 0,2 mg / kg per dag, eller cyclophosphamid (endoksanom) i en dosis på 2 mg / kg per dag. Disse doser anvendes i 8-12 uger eller i 2 måneder efterfulgt af vedligeholdelsesbehandling i yderligere 2 måneder i en dosis på 1/2 af behandlingen. Hvis cytostatika ikke førte til ophør af tilbagefald, skal cycposporin-A anvendes i en dosis på op til 5-6 mg / kg pr. Dag under kontrol af koncentrationen af ​​lægemidlet i blodet i 6-9 måneder. Patienter med kortikosteroidresistent nefrotisk syndrom som følge af BMI kan reagere med remission til behandling med cytostatika eller cyclosporin A.

Behandling af fokalsegmentel glomerulosklerose med Mendoza-metoden

Metylprednisolon i en dosis på 30 mg / kg (højst 1000 mg) indgives intravenøst.

3 gange om ugen - 2 uger;

1 gang om ugen - 8 uger;

2 gange om ugen - 8 uger;

En gang om måneden - 6 måneder.

Prednisolon pr os i en dosis på 2 mg / kg (ikke mere end 60 mg) i vekslende tilstand forbinder 2 uger fra behandlingsstart efterfulgt af et langsomt fald i dosis over 12 måneder. I fravær af virkning tilsættes cyclophosphamid i 8 uger fra den 11. uge.

Behandling af fokalsegmentel glomerulosklerose med Waldo-metoden

Metylprednisolon i en dosis på 30 mg / kg (højst 1000) indgives intravenøst:

3 gange om ugen - 2 uger;

En gang om ugen - 6 uger.

I begyndelsen af ​​3. uge er prednison i en dosis på 2 mg / kg (ikke mere end 80 mg) i vekslende tilstand og cyclosporin A i en dosis på 6 mg / kg pr. Dag (højst 300 mg) forbundet.

Efter den 8. uge fra behandlingsstart stoppes methylprednisoloninfusionen, dosen af ​​prednison reduceres til 1 mg / kg (ikke over 40 mg) i vekslende tilstand i 5 måneder og derefter til 0,5 mg / kg (ikke over 20 mg) I 6 måneder, hvorefter behandling med prednisolon stoppes, reduceres dosis cyklosporin A til 3 mg / kg pr. Dag (ikke mere end 150 mg) indtil kursets afslutning.

Ca. 20% af børnene med FSGS er følsomme for prednison, nogle af dem har tilbagefald af proteinuri efter seponering af prednisolon. I disse tilfælde anbefales et 8-ugers forløb af cyclophosphamid (endoxan) for at stoppe gentagelse. Sommetider kan cyclophosphamid være effektiv hos de patienter, der oprindeligt var følsomme over for kortikosteroider, men fik derefter sekundær resistens over for dem.

Gentagne eller langsigtede kurser af cyclophosphamid anbefales ikke på grund af mulige langsigtede komplikationer - sklerose af gonader og maligne tumorer. Blandt primær resistent over for kortikosteroider kan cyclophosphamid forårsage fuldstændig eller delvis remission hos nogle patienter. I øjeblikket er den mest almindelige pulsbehandling med methylprednisolon ifølge Ponticelli og Waldo-regimet, som hver især er suppleret med cytostatika eller cyclosporin-A. Hos børn anvendes cyclosporin-A også med succes uden pulsbehandling med methylprednisolon. Med ineffektiviteten af ​​immunosuppressiv terapi for at bremse sygdommens progression anvendes en lavprotein kost og hæmmere af angiotensin-konverterende enzym.

Behandling af membranøs nefropati ved anvendelse af Ponticelli-metoden

puls terapi med methylprednisolon - 3 dage;

methylprednisolon 0,4 mg / kg - 27 dage;

derefter chlorambucil 0,2 mg / kg / dag i 28 dage.

Gennemført 3 cykler.

Evaluering af terapi til idiopatisk membranøs nefropati er vanskelig på grund af det store antal spontane remissioner. De bedste resultater opnås ved anvendelse af den angivne ordning. I betragtning af toksiciteten af ​​immunosuppressiv terapi såvel som et stort antal spontane remissioner udføres intensiv behandling med et udpræget nefrotisk syndrom eller med en klar tendens til progression. Den valgte metode er udpegelsen af ​​inhibitorer af det angiotensinomdannende enzym og restriktion af protein i kosten for at bremse sygdommens progression.

Der er ingen effektiv behandling for A-nefropati, prednison og cytostatika er ineffektive. En undergruppe af patienter med svær proteinuri, med ringe eller ingen hæmaturi, med mindre morfologiske ændringer, er følsom over for kortikosteroider, med forsvinden af ​​proteinuri og fraværet af sygdomsprogression. I en randomiseret undersøgelse viste effektiviteten af ​​langvarig behandling med azathioprin 2 mg / kg i kombination med et alternerende forløb af prednison. Hos nogle patienter er virkningen bragt af glutenfri diæt, tonsillektomi, antiplatelet. På stadiet af sygdomsprogression bruges restriktionen af ​​protein i kosten og inhibitorerne af det angiotensin-omdannende enzym til at bremse det ned.

Medicinsk uddannelseslitteratur

Uddannelsesmedicinsk litteratur, online bibliotek til studerende i universiteter og medicinske fagfolk

Behandling af kronisk glomerulonephritis

4. Patogenetisk behandling

Den patogenetiske behandling af kronisk glomerulonephritis påvirker den vigtigste mekanisme for sygdommens udvikling - en autoimmun inflammatorisk proces og kan således påvirke kurs og prognose af CGN signifikant.

N. A. Mukhin og I. Ye. Tareeva (1991), i betragtning af alvorligheden af ​​den moderne patogenetiske behandling af nefritis, muligheden for dens forskellige komplikationer, anbefales inden behandlingen påbegyndes:

  1. vurdere sværhedsgraden af ​​nyreskade og graden af ​​aktivitet af processen
  2. retfærdiggøre diagnosen forværring af kronisk nefritis
  3. evaluere resultaterne af tidligere behandling
  4. løse deontologiske problemer relateret til køn og alder
  5. hvis det er muligt at udføre en punkteringsbiopsi af nyrerne, præcisere den morfologiske variant af glomerulonefritis.

Virkningsmekanismen for patogenetisk terapi er beskrevet i Ch. "Behandling af akut glomerulonephritis". Det skal igen erindres, at patogenetisk behandling påvirker skaderne på kælderen membran og mesangium af immunkomplekser og antistoffer; om frigivelse af inflammatoriske mediatorer og kininsystemets aktivitet; ved ændringer i intravaskulær koagulering om funktionen af ​​fagocytose.

4.1. Behandling glucocorticoid

Indikationer for glucocorticoid terapi er:

  • nefrotisk form for kronisk glomerulonefritis med en varighed på højst 2 år Samtidig observeres de bedste resultater med sjældne tilbagefald af det nefrotiske syndrom, det værste - med vedvarende vedvarende aktivitet af nefritis;
  • latent form for kronisk glomerulonefritis (en form med isoleret urinssyndrom) med en varighed på højst 2 år i det akutte stadium med alvorlig proteinuri og en tendens til at udvikle nefrotisk syndrom.

Glucocorticoider er mest effektive i følgende morfologiske varianter af kronisk glomerulonefritis: "minimal" ændringer, membranøs glomerulonefritis, mesanohyproliferativ og mesangiomembranøs glomerulonephritis. De er også mere effektive i den hypovolemiske variant af nefrotisk syndrom med høj plasma renin aktivitet (I. Ye. Tareeva, 1995). Glukokortikoider er ikke effektive til mesangiokapillær, proliferativ-fibroplastisk glomerulonefritis og fokal-segmental glomerulosclerose og giver en lille effekt med proliferativ membranøs glomerulonefritis.

N.A. Mukhin og I. E. Tareeva (1991) mener, at administrationen af ​​prednison i en dosis på 1 mg / kg daglig i 2 måneder er optimal med en gradvis langsom reduktion af dosis og en omskifter til understøttende terapi.

Ifølge M. Ya. Ratner og L. S. Biryukova (1992) er den daglige dosis prednison på 60-80 mg. Behandlingsforløbet varer fra 4-8 uger til 3-6 måneder. Begynd behandlingen med 10-20 mg om dagen, og derefter inden for 4-6 dage øges dosis til det optimale daglige. I denne dosis varer behandlingen i 3-4 uger, hvorefter lægemidlet gradvist afbrydes, hvilket reducerer dosis med 1 /2-1 tablet (2,5-5 mg) hver 2-3 dage. Behandlingsforløbet, om nødvendigt, gentages efter 3-6-12 måneder. Doser af prednison mindre end 50 mg pr. Dag er ineffektive.

Med høj aktivitet af kronisk glomerulonefritis, udtalte symptomer på nefrotisk syndrom, der hurtigt udvikler sig, pulsbehandling indikeres med methylprednisolon (metipred, sledrol). 1000 mg af lægemidlet injiceres intravenøst ​​dagligt i 3 dage efterfulgt af at skifte til en dosis prednison, som patienten modtog før puls. terapi.

Ved behandling af glucocorticoider bør huskes og i tide for at diagnosticere bivirkninger af lægemidler (se kapitel "Behandling af bronchial astma").

Glukokortikoider er kontraindiceret i hypertensive og blandede former for kronisk glomerulonefritis, ved kronisk nephritis i stadiet af kronisk nyresvigt.

4.2. Cytostatikabehandling

Indikationer for behandling med cytostatika:

  • nefrotisk form for kronisk glomerulonephritis i mangel af effekten af ​​behandling med glucocorticosteroider, samt med udvikling af bivirkninger af glucocorticoidbehandling eller udvikling af glucocorticoidafhængighed; i disse tilfælde tillader cytotoksisk prednison at reducere dosen af ​​prednison og følgelig reducere sværhedsgraden af ​​dets bivirkninger og prednisonafhængighed;
  • blandet form af kronisk glomerulonephritis (en kombination af nefrotisk syndrom og svær arteriel hypertension).

Cytostatika er effektive i samme morfologiske varianter som prednison, og desuden i en mesangiokapillær variant, hvor der ikke er nogen virkning fra prednison.

T. N. Krasnov og E. M. Shilov (1993) bemærkede et positivt resultat af behandling af cytostatika med fokal segmentel glomerulonefritis (glomerulosclerose begynder udelukkende i juxtamellulære nefroner, separate glomeruli er involveret i processen - fokalændringer i dem er sclerotiske individuelle segmenter af vaskulære bundt-segment ændringer) hos 66% af patienterne. Positive resultater blev opnået selv med fibroplastisk glomerulonephritis.

Følgende cytostatika anvendes: antimetabolitter (imuran, azathioprin, 6-mercaptopurin), alkyleringsmidler (chlorbutin, søde sår, cyclophosphamid), cyclosporin (sandimmune).

Azathioprin (imuran) og mercaptopurin ordineres med 2-3 mg pr. 1 kg af patientens vægt (150-200 mg dagligt), cyclofosfamid - ved 1,5-2 mg / kg (100-150 mg dagligt), leukeran - ved 0,2 mg / kg i 4-8-10 uger. Yderligere anbefalet vedligeholdelsesbehandling i en daglig dosis på 1 /2 eller Uz af denne dosis i 6-12 måneder.

Ved behandling af cytostatika er alvorlige komplikationer mulige: anæmi, leukopeni, trombocytopeni, agranulocytose, pancytopeni, hæmoragisk cystitis, azoospermi.

For at reducere bivirkninger anbefales cytostatika at blive ordineret i kombination med prednison (20-30 mg dagligt) og med midler, der forbedrer leukopoiesis (natriumnukleinsyre, leucogen, pentoxyl).

M. Ya. Ratner (1978, 1980) anbefaler følgende doser af cytostatika i kombinationsterapi med prednison: 30 mg prednisolon + 0,15-0,2 mg / kg chlorbutin eller 30 mg prednisolon + 1,0-2,5 mg / kg azathioprin eller 30 mg prednisolon + 1,5- 2,5 mg / kg cyclophosphamid.

Den kombinerede anvendelse af moderate doser af prednisolon med cytostatika er ikke ringere end effektiv til massiv kortikosteroidbehandling og har fordele i forhold til sidstnævnte. Bivirkninger af lægemidler er mindre udtalte, remission er mere vedholdende, tilbagefald forekommer sjældnere, bedre resultater af de nærmeste resultater af kronisk glomerulonephritis observeres.

I de senere år har pulsbehandling med ultrahøje doser cyclophosphamid været anvendt til at behandle den mest alvorlige og hurtigt progressive nefrotiske variant af glomerulonefritis. Lægemidlet administreres intravenøst ​​ved 10-20 mg / kg 1 gang pr. 4 uger.

I 1994 offentliggjorde T. N. Krasnov, E. M. Shilov, I. Ye. Tareeva resultaterne af behandlingen af ​​44 patienter med nefrotisk form for kronisk glomerulonefrit ved denne metode. Pulserapi med cyclophosphamid var effektiv hos 59% af patienterne, herunder halvdelen af ​​patienterne modstandsdygtige over for traditionelle behandlingsmetoder. 89% af patienterne tolererede behandlingen godt. Et godt langtidsresultat er observeret hos patienter med et normalt niveau af kreatinin og en sygdomsvarighed på ikke mere end 2 år. En god effekt blev opnået med membranøs mesangioproliferativ og mesangiokapillær nefritis, mindre udtalt effekt i fokal segmentel glomerulær sclerose og fibroplastisk glomerulonephritis. For at opnå en positiv terapeutisk effekt er langvarig behandling nødvendig (mindst 6 g cyclophosphamid i 6 måneder eller mere). Utilstrækkelig behandlingsvarighed forværrer prognosen dramatisk, især hos patienter med forhøjede niveauer af kreatinin.

S. Ponticelli (1984) foreslog følgende regime af glucocorticoid og cytotoksiske lægemidler (skiftevis). I de første tre dage i den første behandlingsmåned indgives methylprednisolon intravenøst ​​i en dosis på 1 g, og i løbet af de næste 27 dage påføres methylprednisolon oralt i en daglig dosis på 0,4 mg / kg, dvs. 28 mg med en legemsvægt på 70 kg; Den anden måned tager patienten kun chlorambucil (leukeran) i en dosis på 0,2 mg / kg, dvs. 14 mg af lægemidlet med en kropsvægt på 70 kg.

I.Je. Tareeva (1995) foreslår at anvende følgende kombinerede pulsbehandlingstema: På den første dag injiceres 800-1200 mg cyclophosphamid og 1000 mg methylprednisolon intravenøst ​​i løbet af de næste to dage, kun methylprednisolon.

I de senere år er immunsuppressiv cyclosporin (Sandimmune) blevet anvendt til behandling af nefrotisk variant af kronisk glomerulonefritis. Lægemidlet reducerer produktionen af ​​interleukin-2 og andre cytokiner med aktiverede T-lymfocytter. Cyclosporin indgives i en dosis på 5-7 mg / kg pr. Dag (D. Faulds, 1993). Lægemidlet er mere effektivt i nefrotisk syndrom med en minimal form for morfologiske forandringer end i fokal segmentel glomerulosklerose og membranøs nefritis. I tilfælde af nyresvigt anbefales behandling med cyclosporin ikke.

Cyclosporin betragtes som et lægemiddel på anden linje og er ordineret for sygdoms refraktoritet til andre behandlingsmetoder. Cyclosporin giver et antal bivirkninger (hypertrichose, hyperplasi, forhøjede kreatininniveauer i blodet) til forebyggelse, som det anbefales at overvåge niveauet af lægemidlet i blodet.

4.3. Behandling med antikoagulantia og antiplatelet midler

Heparin reducerer intravaskulær hæmokoagulering, blodpladeaggregering, har antiinflammatoriske, antidepressive og diuretiske effekter og kan nedsætte blodtrykket. Indikationer for udnævnelse af heparin:

  • nefrotisk form for kronisk glomerulonefritis (med glomerulær filtrering på mindst 35 ml / min) i fravær af virkningen af ​​behandling med glucocorticoider og cytostatika;
  • kronisk glomerulonephritis med alvorligt ødem, moderat arteriel hypertension (blodtryk ikke højere end 160/90 mm Hg) såvel som ved start af nyresvigt;
  • tendens til thrombose i kronisk glomerulonephritis.

Heparin injiceres under underlivets hud i mængden 5000-10.000 enheder 4 gange dagligt i 6-8 uger efterfulgt af et gradvist fald i dosis og tilbagetrækning af lægemidlet. Behandling med heparin udføres under kontrol af blodkoagulationstiden (du bør ikke stræbe efter at øge den mere end 2 gange i forhold til den oprindelige værdi).

Efter behandling med heparin er det muligt at anvende indirekte antikoagulantia (fenilin, pelentan, etc.) i en dosis, der holder protrombinindekset i niveauet 50-60% i 1-2 måneder. Antiaggreganter anvendes meget oftere, oftest chimes i en daglig dosis på 225-400 mg (en stigning i den daglige dosis til 600-800 mg er mulig), kursets varighed er 8-12 måneder eller mere. Curantile kan ordineres til næsten alle former for kronisk glomerulonefritis, undtagen hæmaturisk.

Kontraindikationer til udpegelse af antikoagulantia og antiplatelet midler er hæmoragisk diatese, mavesår og duodenalsår. Heparin er kontraindiceret ved glomerulær filtrering mindre end 35 ml / min.

4.4. NSAID

NSAID'er hæmmer renalcyclooxygenase og reducerer syntesen af ​​inflammatoriske prostaglandiner, reducerer tilvejebringelsen af ​​inflammatorisk fokus med energi, har en mild immunosuppressiv effekt, reducerer blodpladeaggregering og fibrinaflejring i glomerulære kapillærer, reducerer permeabiliteten af ​​kældermembranen, hvilket signifikant reducerer proteinuri.

Sammen med disse positive virkninger reducerer NSAIDs glomerulær filtrering, renal plasmaflow, reducerer natrium udskillelse i urinen og øger blodtrykket (M. Ya. Ratner, 1978; S. I. Ryabov, 1980). I denne henseende er indikationerne for behandling af NSAID'er med nephritis betydeligt indsnævret.

NSAID'er er effektive med minimal og proliferative forandringer i renal glomeruli, der forekommer med moderat nefrotisk syndrom.

Indikationer for udpegelse af NSAID'er i CGN:

  • latent form for kronisk glomerulonephritis med proteinuri fra 0,3 til 0,5 g pr. dag med moderat erythrocyturi med bevaret nyrefunktion og normalt blodtryk;
  • nefrotisk form for kronisk glomerulonefritis, moderat alvorlig (total proteinindhold i blodet er ikke mindre end 55 g / l, albumin er ikke mindre end 30 g / l), når det er ønskeligt at reducere proteinuri i en kort tid eller det er umuligt at behandle med glucocorticoider og cytostatika; Der skal ikke være noget stort ødem.

Indomethacin administreres initialt i en daglig dosis på 50 mg (1 tablet på 0,025 g, 2 gange dagligt efter måltider), derefter hver 4. dag øges dosen med 25 mg dagligt og reduceres til 150 mg dagligt. Når glomerulær filtrering reduceres til mindre end 40 ml pr. Minut, og kreatininindholdet i blodet øges, afbrydes indomethacin straks. Det anbefales at drikke indomethacin med mælk for at reducere virkningerne af skader på maveslimhinden.

Brufen (ibuprofen) kan bruges i stedet for indomethacin, det irriterer maven mindre. Den indledende dosis af Brufen er 400 mg pr. Dag (1 tablet på 0,2 g 2 gange om dagen), så øges dosen med 200 mg 1 gang pr. 4 dage og bragt op til 1200 mg pr. Dag.

Behandling med indomethacin eller brufen i maksimale doser udføres i 3-6 uger, så hvis proteinuri reduceres med mere end 10 gange sammenlignet med den indledende dosis, reduceres dosis af lægemidlet (1 tablet afbrydes hver 3-6 dage), hvilket bringer til 1-2 tabletter pr. dag. Hvis der ved denne dosis ikke øges proteinuri, kan den tages i flere måneder. Hvis der efter 4-6 måneder fra det øjeblik minimal dosis er nået, øger proteinuri ikke, så lægemidlet tages hver anden dag.

NSAID'er forårsager ofte bivirkninger: udvikling af erosiv gastritis, mave- og duodenalsår, arteriel hypertension (se kapitel "Behandling af leddegigt").

Når disse komplikationer opstår, stoppes behandlingen. Ved behandling af NSAID er det nødvendigt at kontrollere blodtrykket, kreatininniveauet i blodet, mængden af ​​proteinuri, glomerulær filtrering. NSAID er kontraindiceret hos patienter med CGN med svær ødemsyndrom, arteriel hypertension og nyresvigt.

4.5. Behandling med aminokinolinforbindelser

4-aminoquinolinpræparater (rezokhin, delagil, chloroquin, plaquenil) har en moderat immunosuppressiv virkning, stabiliserer lysosomale membraner, reducerer udbyttet af proteolytiske enzymer fra lysosomer, hæmmer syntesen af ​​proinflammatoriske prostaglandiner, reducerer blodpladeaggregering.

Indikationen for udnævnelse af aminoquinolinforbindelser er kronisk glomerulonefritis med isoleret urinssyndrom.

Delagil er normalt ordineret i tabletter på 0,25 g eller plaquenil i tabletter på 0,2 g i en dosis på 1 tablet en gang om dagen i lang tid (8-12 måneder eller mere). Under behandlingen er det nødvendigt at overvåge blodprøven (leukopeni er mulig), undersøge øjets refraktionsmedium med en slidslampe og retina hos ophthalmoskopi (dens degenerering er mulig).

4.6. Passiv immunterapi med anti-HLA antistoffer

Passiv immunterapi med anti-HLA-antistoffer har også en immunosuppressiv virkning, mens antallet af B-lymfocytter falder, og produktionen af ​​anti-nefrotiske autoantistoffer, diurese øges signifikant, reduktion af proteinuri og immunoregulerende virkning manifesteres også.

Indikationerne for passiv immunterapi med anti-HLA antistoffer er den nefrotiske form af kronisk glomerulonefritis og det nefrotiske syndrom hos et andet gen bagved. Serum opnået fra kvinder, hvis sensibilisering for HLA-antigener var resultatet af tidligere graviditeter, der er uforenelige med HLA-systemet, anvendes som et terapeutisk lægemiddel indeholdende anti-HLA-antistoffer. Behandlingsforløbet består af 2-4 intravenøse plasmainjektioner, hver med et volumen på ikke over 225 ml.

4.7. Efferent terapi

Til alvorlige forværringer af kronisk glomerulonefritis, høj aktivitet af den inflammatoriske proces anvendes metoder til efferent terapi: plasmaferese og hæmosorption.

Plasmaferese udføres 1-2 gange om ugen med tilbagetrækning i en session 1 1 /2-2 liter plasma. Plasmaferese bidrager til en signifikant reduktion i indholdet af immunkomplekser, immunoglobuliner, inflammatoriske mediatorer. Kontraindikationer til plasmaferese er kardiovaskulær insufficiens, anæmi, trombocytopeni med hæmoragisk syndrom.

Hemosorption bidrager til afgiftning af kroppen og til en vis grad forårsager en immunosuppressiv effekt. Det afholdes 1-2 gange om ugen.

4.8. Kombinationsbehandling

I alvorlige former for CGN (membranøs, proliferativ membran), resistent over for behandling med ovennævnte metoder, anbefales vedvarende nefrotisk syndrom, hurtigt progressiv glomerulonefritis, en firekomponent kombinationsbehandling bestående af cytostatiske, antikoagulerende, antiaggreganter og prednisolon. Denne terapi er særlig effektiv i den nefrotiske hypertensive form af CGN: en positiv effekt observeres hos 50% af patienterne.

Ved firdobbelt behandling anbefales følgende doser:

  • cytostatika (imuran eller cyclophosphamid) - 2-3 mg / kg pr. dag;
  • prednison - 20-40 mg pr. dag; For nylig anbefales inklusion af store doser prednison - 60-100 mg dagligt i 6-8 uger efterfulgt af dosisreduktion;
  • heparin - 20.000 IE pr. dag;
  • chimes - 400-600 mg pr. dag.

Behandlingen ved disse optimale doser fortsætter i 6-8 uger efterfulgt af en gradvis reduktion af doserne af komponenterne i ordningen. I stedet for cyclophosphamid kan leukeran inkluderes i en dosis på 0,2 mg / kg pr. Dag.

Metoden til kombinationsbehandling bidrager til en signifikant forbedring af mesangioproliferativ glomerulonephritis, såvel som fibroplastiske ændringer i glomeruli. Denne metode er effektiv i nefrotiske og blandede former og er ineffektiv i hypertensive.