Itsenko-Cushing syndrom er en sjælden sygdom, der er resultatet af for meget af hormonet kortisol i kroppen. Cortisol er et hormon, der normalt produceres af binyrerne og er afgørende for livet. Det giver folk mulighed for at reagere på stressfulde situationer, såsom sygdom, og påvirker stort set alle væv i kroppen.

1 Sygdom og Itsenko-Cushings syndrom

Cortisol fremstilles under udbrud, oftest tidligt om morgenen, med en meget lille mængde om natten. Itsenko-Cushing syndrom er en tilstand, hvor for meget cortisol produceres af kroppen selv, uanset årsagen.

Sygdommen er resultatet af for meget af hormonet kortisol i kroppen.

Nogle patienter har denne betingelse, fordi binyrerne har en tumor, der producerer for meget cortisol. Andre lærer om Itsenko-Cushings sygdom, og hvad det er, fordi de producerer for meget af hormonet ACTH, hvilket får binyrerne til at producere kortisol. Når ACTH er afledt af hypofysen, kaldes det Cushings sygdom.

Generelt er denne tilstand ret sjælden. Det er mere almindeligt hos kvinder end hos mænd, og den mest almindelige alder af sådanne lidelser i kroppen er 20-40 år.

Hos mænd kan årsagerne til Itsenko-Cushings syndrom omfatte et langt indtag af steroidlægemidler, især steroidtabletter. Steroider indeholder en kunstig udgave af cortisol.

2 Symptomer på Itsenko-Cushings sygdom

Hovedtegnene og symptomerne på Itsenko-Cushing syndrom er vist i tabellen nedenfor. Ikke alle mennesker med denne tilstand har alle disse tegn og symptomer. Nogle mennesker har få eller "milde" symptomer, måske kun vægtøgning og uregelmæssig menstruation.

Andre mennesker med en mere alvorlig form for sygdommen kan have næsten alle symptomerne. De mest almindelige symptomer hos voksne er vægtøgning (især i kroppen og ofte ikke ledsaget af vægtøgning i arme og ben), højt blodtryk og ændringer i hukommelse, humør og koncentration. Yderligere problemer, såsom muskel svaghed, skyldes tab af protein i kroppens væv.

Symptomer på Itsenko-Cushing syndrom

Hos børn er Itsenko-Cushings syndrom manifesteret af fedme med langsommere vækstrater.

Dårlig korttidshukommelse

Overdreven hårvækst (kvinder)

Rødt, rødligt ansigt

Ekstra fedt på nakken

Tynd hud og striae i Itsenko-Cushing syndrom

Svaghed i hofter og skuldre

3 Diagnose af Itsenko-Cushing-syndromet

På grund af det faktum, at ikke alle med syndromet af Cushings har alle de tegn og symptomer, og fordi mange af funktionerne i syndromet, såsom vægtøgning og forhøjet blodtryk, er almindelige i den almindelige befolkning, kan det være svært at diagnosticere sygdommen Itsenko- Cushing baseret kun på symptomer.

Som følge heraf bruger læger laboratorietests til at diagnosticere en sygdom. Disse tests bestemmer, hvorfor der produceres for meget cortisol, eller hvorfor normal hormonkontrol ikke fungerer korrekt.

De mest anvendte tests måler mængden af ​​cortisol i spyt eller urin. Du kan også kontrollere, om der er for meget produktion af kortisol ved at give en lille pille kaldet dexamethason, som efterligner cortisol. Dette kaldes dexamethason-undertrykkelsestesten. Hvis kroppen regulerer kortisol korrekt, vil kortisolniveauerne falde, men det sker ikke hos en person med Cushings syndrom. Disse test kan ikke altid definitivt diagnosticere tilstanden, fordi andre sygdomme eller problemer kan forårsage overdreven kortisol eller unormal kontrol med kortisolproduktion.

Cortisol niveauer kan bestemmes ved urinalyse.

Disse betingelser kaldes "pseudotørrende tilstande". På grund af ligheden af ​​symptomer og laboratorietestresultater mellem Cushings syndrom og anfører psevdosushinga læger kan have at gøre en række tests og kan have behov til behandling af tilstanden, som kan føre til en tilstand af pseudo-Cushings syndrom, såsom depression, for at sikre, at et højt niveau af cortisol bliver normal under behandlingen. Hvis de ikke gør det, og især hvis de fysiske egenskaber forringes, er det mere sandsynligt, at personen har ægte kløe-kramningssygdom.

• fysisk aktivitet
• søvnapnø;
• depression og andre psykiske lidelser;
• graviditet;
• smerte;
• stress;
• ukontrolleret diabetes;
• alkoholisme;
• ekstrem fedme.

4 Behandling af Itsenko-Cushing-syndromet

Den eneste effektive behandling for Itsenko-Cushings sygdom er fjernelse af en tumor, reduktion af dets evne til at producere ACTH eller fjernelse af binyrerne.

Efter fjernelse af binyrerne ved operation

Der er andre komplementære tilgange, som kan bruges til at behandle nogle symptomer. For eksempel vil diabetes, depression og forhøjet blodtryk blive behandlet med konventionelle lægemidler, der anvendes til disse forhold. Desuden kan læger ordinere yderligere calcium eller D-vitamin eller en anden medicin for at forhindre knogleudtynding.

Fjernelse af en hypofysetumor ved kirurgi

Fjernelse af en hypofysetum ved kirurgi er den bedste måde at slippe af med Itsenko-Cushings sygdom. Operationen anbefales til dem, der har en tumor, der ikke spredes i området uden for hypofysen, og som er tydeligt synlige nok til at undergå anæstesi. Dette gøres normalt ved at passere gennem næse eller overlæbe og gennem sinusmusklen for at nå frem til tumoren. Dette er kendt som transsphenoidal kirurgi, som gør det muligt at undgå at falde ind i hypofysen gennem den øvre kraniet. Denne rute er mindre farlig for patienten og giver dig mulighed for at komme hurtigere.

Kirurgi for at fjerne hypofysen

Fjernelse af kun tumoren efterlader resten af ​​hypofysen intakt, så den i sidste ende virker normalt. Dette lykkes for 70-90% af befolkningen, når de udføres af hypofysenes bedste kirurger. Succeshastigheder afspejler kirurgens erfaring med at udføre operationen. Imidlertid kan tumoren vende tilbage til 15% af patienterne, sandsynligvis på grund af ufuldstændig fjernelse af tumoren under en tidligere operation.

strålebehandling

Andre behandlingsmuligheder omfatter strålebehandling for hele hypofysen eller målstrålebehandling (kaldet radiokirurgi), når tumoren er synlig på en MR. Det kan bruges som den eneste behandling, hvis hypofyseoperationen ikke er helt succesfuld. Disse tilgange kan tage op til 10 år at have fuld effekt. I mellemtiden tager patienter medicin til at reducere produktionen af ​​binyrebarkisol. En af de vigtige bivirkninger ved strålebehandling er, at den kan påvirke andre hypofyseceller, der danner andre hormoner. Som følge heraf skal op til 50% af patienterne tage en anden hormonudskiftning inden for 10 år efter behandlingen.

Fjernelse af binyrerne ved kirurgi

Fjernelse af begge binyrerne fjerner ligeledes kroppens evne til at producere kortisol. Da binyrerne er afgørende for livet, bør patienterne tage cortisollignende hormon og hormonflorinef, som kontrollerer balancen mellem salt og vand hver dag for resten af ​​deres liv.

medicin

Mens nogle lovende stoffer bliver testet i kliniske undersøgelser, fungerer de lægemidler, der er til rådighed for at sænke cortisolniveauerne, ikke, hvis de gives separat, ikke godt som langsigtede behandlinger. Disse lægemidler bruges oftest i kombination med strålebehandling.

Itsenko-Cushing syndrom: årsager, symptomer og behandlingsmetoder

Itsenko-Cushing syndrom er en patologisk tilstand, der udvikler sig som følge af overdreven dannelse af cortisol eller glukokortikosteroider, der trænger ind i menneskekroppen udefra. Kilden til hyperproduktion af steroider kan være binyrerne, hypofysen og nogle andre organer. Denne patologi er karakteriseret ved udviklingen af ​​en række specifikke kliniske symptomer, hvis langsigtede manifestation fører til alvorlige konsekvenser.

Hovedårsagerne til udviklingen af ​​Itsenko-Cushing-syndromet:

• en godartet eller ondartet tumor fra cellerne i bindezonen i binyrebarken, udskillende kortisolkortikosterom;
• hypofyse adenom, der producerer et overskud af adrenokortikotrop hormon (ACTH) - kortikotropinom;
• ekstrahypofyse tumorer med ektopisk produktion af ACTH - småcellet lungekræft, tumorer i den endokrine pancreas;
• langvarig brug af ikke-fysiologisk høje doser af glukokortikosteroider til sygdomme (ofte med systemisk lupus erythematosus).

I litteraturen hedder hypercortisolisme forbundet med hypofyse adenom Cushings sygdom.

Cortisol er det vigtigste glukokortikosteroid i kroppen. Når det er overdrevent dannet, er der en ændring i metaboliske processer (kulhydrat, fedt, proteinmetabolisme, elektrolytbalance) i forskellige systemer.

Itsenko-Cushing-syndromet har specifikke kliniske manifestationer, så det er ofte muligt at foretage en foreløbig diagnose ved patientens første undersøgelse. De mest typiske manifestationer:

• specifik - cushingoid - fedme (måneformet ansigt med en lilla hudtone, omfordeling af subkutant fedt med et fald i tykkelsen i den nederste del af kroppen og en forøgelse i kroppen);
• muskelatrofi af bækkenet og skulderbælten
• lilla striber (striae) på maven, lårene og brystkirtlerne;
• acne på huden af ​​hele overfladen af ​​kroppen;
• hyperpigmentering med ektopisk ACTH-produktion.

Ved interview med en patient er det ofte muligt at identificere klager over hjerterytmeforstyrrelser (atrieflimren, østrasystolia), arteriel hypertension, manifestationer af hjertesvigt (åndenød, ødem) forbundet med nedsat vandelektrolytbalance (hypokalæmi og hypernatremi med væskeretention i kroppen).

Under virkningen af ​​kortisol aktiveres gluconeogenese (glukosdannelse i leveren). Derfor forekommer sådanne abnormiteter i kulhydratmetabolismen ofte for udviklingen af ​​diabetes mellitus.

Når corticotropinose hos kvinder kan have følgende symptomer:

• hirsutisme (mandlig overskydende hårhårhed);
• krænkelse af menstruationscyklussen indtil udvikling af amenoré
• infertilitet.

Udviklingen af ​​disse symptomer hos kvinder med kortikotropin skyldes, at ACTH aktiverer ikke kun produktionen af ​​cortisol, men også adrenal androgener (androstenedion og dihydroepiandrosteron). For mænd er deres overskud ikke klinisk signifikant, med undtagelse af mandlige børn, der kan have for tidlig pubertet i Cushings sygdom.

Ud over at vurdere sygdommens karakteristiske symptomer kræves der en række yderligere laboratorie- og instrumentelle undersøgelsesmetoder.

Den første test til påvisning af hyperkorticisme (høj kortisol i blodet) er en lille dexamethason test. Det er nødvendigt at identificere Cushings syndrom forårsaget ved at tage kortikosteroider (prednisolon, dexamethason).

Det er ikke informativt at bestemme niveauet af blodcortisol uden funktionelle tests.

Små dexamethason test udføres som følger:

• Kl. 23.00 tager patienten 1 mg Dexamethason (1 tablet).
• Klokken 8 om dagen bestemmes kortisolniveauerne.

Hvis den overstiger 50 nmol / l, er det højst sandsynligt tegn på hyperkorticisme.

For yderligere diagnose for at identificere årsagerne til en stor dexamethason test:

• Klokken 8:00 bestemmes kortisolniveauerne.
• Klokken 23.00 tager patienten 8 mg Dexamethason.
• Klokken 8:00 næste dag bestemmes koncentrationen af ​​kortisol igen.

Når hypercorticoidisme skyldes kortikotropinom, nedsættes cortisolniveauet med 50% eller mere fra baseline, og når kortikosteroid og ektopisk ACTH-produktion falder med mindre end 50%.

I nogle laboratorier, i stedet for en lille dexamethason-test, bestemmes kortisolniveauerne i spyt kl. 23.00 (normalt mindre end 4 nmol / l) eller i urinen (med Cushings syndrom øget med 3-4 gange) og som et alternativ til en stor prøve bestemmes niveaubestemmelsen ACTH kl 8:00. Hvis koncentrationen af ​​ACTH er mindre end 10 pg / ml, er det et spørgsmål om et kortikosterom eller dets ektopiske produkt, og hvis det er mere end 20 pg / ml, er det et corticotropinom. Diagnostisk værdi af mellemværdier er ikke defineret.

Efter udførelse af funktionelle tests udføres følgende aktuelle diagnostiske foranstaltninger:

• hvis en hypofyse adenom er mistænkt, udføres magnetisk resonansbilleddannelse (MRI) i den tyrkiske sadel;
• til mistænkte kortikosteroider, en computertomografi (CT) eller magnetisk resonansbilleddannelse af retroperitonealrummet.

Den mest vanskelige aktuelle diagnose af Itsenko-Cushing-syndromet, forårsaget af ektopisk produktion af ACTH. Lokalisering af tumoren kan være nogen, men oftest findes den i lungerne og bugspytkirtlen. MRI i bukhulen med kontrast og multispiral CT i brystorganerne bruges til at detektere det.

Når en hypofyse adenom detekteres, er en neurolog og en ophthalmologs undersøgelse (med okulær fundusundersøgelse og perimetri) obligatorisk, da de fleste tumorer placeret inde i kraniet ledsages af neurologiske lidelser (vedvarende hovedpine) og synsvanskeligheder (tab af laterale synsfelter, synsskarphed indtil dets fuldstændige tab).

Cushings syndrom: symptomer, behandling, årsager, tegn

Kronisk overskydende glucocorticoider, uanset årsagen, forårsager symptomer og tegn, hvis kombination kaldes Cushings syndrom.

Oftest udvikles dette syndrom under kronisk glukokortikoidbehandling. "Spontan" Cushing syndrom kan være et resultat af hypofyse eller binyresygdomme såvel som sekretion af ACTH eller CRH med ikke-hypofysiale tumorer (syndrom af ektopisk sekretion af ACTH eller CRH). Hvis årsagen til Cushings syndrom er overdreven sekretion af ACTH-tumor i hypofysen, skal du tale om Cushings sygdom. Dette afsnit beskriver de forskellige former for spontan Cushing syndrom, deres diagnose og behandling.

Klassificering og prævalens

Der er ACTH-afhængige og ACTH-uafhængige Cushings syndrom. De ACTH-afhængige former for syndromet omfatter ektopisk ACTH-sekretionssyndrom og Cushings sygdom, som er karakteriseret ved kronisk ACTH-hypersekretion. Dette fører til hyperplasi af binde- og retikulære zoner i binyrerne og følgelig en forøgelse af udskillelsen af ​​kortisol, androgener og DOC.

Årsagen til ACTH-uafhængig Cushings syndrom kan være den primære tumor i binyrerne (adenom, kræft) eller deres nodulære hyperplasi. I disse tilfælde hæmmer hævede niveauer af kortisol sekretionen af ​​ACTH ved hypofysen.

Cushings sygdom

Denne hyppigste form af syndrom tegner sig for ca. 70% af alle rapporterede tilfælde. Cushings sygdom forekommer blandt kvinderne 8 gange oftere end blandt mænd og er normalt diagnosticeret i alderen 20-40 år, selv om det kan forekomme i enhver alder op til 70 år.

Ektopisk sekretion af ACTH

Ektopisk ACTH-sekretion ligger under ca. 15-20% af tilfælde af Cushings syndrom. ACTH-sekretion ved ikke-hypofysiale tumorer kan ledsages af alvorlig hypercortisolemi, men hos mange patienter er der ingen klassiske tegn på overskydende glucocorticoid, hvilket sandsynligvis skyldes sygdommens hurtige forløb. Dette syndrom er mest karakteristisk for småcellet lungekræft (som tegner sig for ca. 50% af de tilfælde af ektopisk sekretion af ACTH), selvom det forekommer i 0,5-2% af tilfældene blandt patienter med småcellekræft. Prognosen for sådanne patienter er meget dårlig, og de lever ikke længe. Ektopisk sekretion af ACTH kan også manifestere sig i tegn på klassisk Cushings syndrom, hvilket gør diagnosen meget vanskeligere, især da disse tumorer på tidspunktet for henvisning til en læge ikke altid er synlige under røntgenundersøgelsen. Syndromet af ektopisk sekretion af ACTH er mere almindeligt hos mænd. Dens maksimale frekvens forekommer i alderen 40-60 år.

Primære binyretumorer

I ca. 10% af tilfældene skyldes Cushings syndrom primære binyretumorer. I de fleste af disse patienter findes godartede adenomer af disse kirtler. Incidensen af ​​binyretræft er omkring 2 tilfælde pr. Million indbyggere om året. Både adenomer og kræft i disse kirtler er mere almindelige blandt kvinder. De såkaldte incidentalomer i binyrerne ledsages ofte af autonome udskillelser af kortisol uden de klassiske tegn på Cushings syndrom.

Cushings syndrom hos børn

Cushings syndrom i barndommen og ungdommen er yderst sjældent. I modsætning til voksne er adrenalkræft den mest almindelige årsag (51%), mens adenomer kun findes i 14% af tilfældene. Disse tumorer er mere karakteristiske for piger og udvikler sig oftest mellem 1 og 8 år. I ungdommen skyldes 35% af tilfældene Cushings sygdom (hvor hyppigheden er den samme blandt piger og drenge). På diagnosetid er patienternes alder normalt over 10 år.

Årsager og patogenese af Cushings syndrom

Cushings sygdom

Ifølge den moderne synsvinkel er dets primære årsag spontant ved at udvikle hypofysenes hypothalamus corticotrope adenomer, ACTH-hypersekretion, med hvilket (og følgelig hypercortisolemi) fører til karakteristiske endokrine forskydninger og dysfunktion af hypothalamus. Faktisk normaliserer mikrokirurgisk resektion af hypofyse adenomer tilstanden af ​​GGN-systemet. Derudover indikerer molekylære undersøgelser den monoklonale karakter af næsten alle kortikotrofe adenomer.
I sjældne tilfælde, som allerede nævnt, er årsagen til Cushings sygdom ikke adenom, men hyperplasi af hypofysekortikotroferne, hvilket kan skyldes overdreven sekretion af CRH ved godartet hypotalamisk gangliocytom.

Syndrom af ektopisk sekretion af ACTH og KRG

Ikke-hypofyse tumorer syntetiserer og sekretiserer biologisk aktiv ACTH og dets beslægtede peptider rhlpg og β-endorphin. Inaktive fragmenter af ACTH udskilles også. I tumorer, der udskiller ACTH, kan CRH også fremstilles, men dets rolle i patogenesen af ​​ektopisk sekretion af ACTH forbliver uklar. I nogle tilfælde blev der kun observeret CRH-produktion af ikke-intermitterende tumorer.

Ektopisk sekretion af ACTH er kun karakteristisk for nogle tumorer. I halvdelen af ​​tilfældene er dette syndrom forbundet med småcellet lungekræft. Andre sådanne neoplasmer indbefatter carcinoide tumorer i lungerne og tymus, medullær thyroidcarcinom, såvel som feokromocytom og tumorer tæt på den. Sjældne tilfælde af ACTH-produktion ved andre tumorer er også beskrevet.

Binyretumorer

Adenomer og binyrekræft, der producerer glucocorticoider, forekommer spontant. Sekretionen af ​​steroider af disse tumorer styres ikke af hypothalamus-hypofysesystemet. I sjældne tilfælde udvikler binyretekræft med kronisk hypersekretion af ACTH, der er karakteristisk for Cushings sygdom, nervehindebetændelse i binyrerne eller deres medfødte hyperplasi.

Patofysiologi af Cushings syndrom

Cushings sygdom

I Cushings sygdom forstyrres den daglige rytme af ACTH-sekretion og dermed cortisol. Den hæmmende virkning af glucocorticoider på sekretionen af ​​ACTH ved hypofyseadennom (ved den negative tilbagemekanisme) svækkes, og derfor fortsætter ACTH-hypersekretion trods forhøjede niveauer af cortisol. Som et resultat dannes et kronisk overskud af glukokortikoider. Episod sekretion af ACTH og cortisol bestemmer fluktuationerne i deres plasmaniveauer, som til tider kan vise sig at være normale. Diagnosen af ​​Cushings syndrom bekræftes dog af øgede niveauer af fri kortisol i urinen eller dets forhøjede niveauer i serum eller spyt under sene nat timer. Den samlede stigning i glucocorticoidsekretionen forårsager de kliniske manifestationer af Cushings syndrom, men sekretionen af ​​ACTH og R-LPG øges normalt ikke nok til at forårsage hyperpigmentering.

1. Afbrydelse af sekretionen af ​​ACTH. På trods af den øgede sekretion af ACTH er dens reaktion på stress fraværende. Incitamenter såsom hypoglykæmi eller kirurgi forbedrer ikke sekretionen af ​​ACTH og cortisol yderligere. Dette skyldes sandsynligvis hæmmende virkning af hypercortisolemi på CRH's hypotalamiske sekretion. I Cushings sygdom er sekretionen af ​​ACTH således ikke kontrolleret af hypothalamus.
2. Effekt af overskydende kortisol. Overskridende cortisol hæmmer ikke kun hypofysens og hypothalamusfunktionen, der påvirker sekretionen af ​​ACTH, TSH, GH og gonadotropiner, men forårsager også alle systemiske virkninger af glucocorticoider.
3. Overskydende androgen. I Cushings sygdom øges udskillelsen af ​​adrenale androgener parallelt med sekretionen af ​​ACTH og cortisol. Indholdet af DHEA, DHEA sulfat og androstenedion i plasma øges, og deres perifere omdannelse til testosteron og dihydrotestosteron forårsager hirsutisme, acne og amenoré hos kvinder. På mænd, på grund af inhiberingen af ​​udskillelsen af ​​LH ved overskydende cortisol, nedsættes testosteronproduktionen af ​​testiklerne, hvilket fører til svækkelse af libido og impotens. Øget sekretion af adrenal androgener kompenserer ikke for et fald i testosteronsekretionen af ​​kønkirtlerne.

Ektopisk sekretionssyndrom ACTH

I ektopisk ACTH-sekretionssyndrom er plasmakoncentrationerne af ACTH og cortisol normalt højere end i Cushings sygdom. ACTH-sekretion forekommer tilfældigt i disse tilfælde og undertrykkes ikke af cortisol via en negativ feedbackmekanisme. Derfor reducerer farmakologiske doser glucocorticoider ikke plasma-ACTH- og cortisolniveauer.

På trods af den betydelige stigning i indholdet og hastigheden af ​​udskillelsen af ​​cortisol, binyrerne androgener og DOC er typiske manifestationer af Cushings syndrom normalt fraværende. Dette skyldes sandsynligvis den hurtige udvikling af hypercortisolemi, anoreksi og andre symptomer på en malign tumor. På den anden side er der ofte tegn på et overskud af mineralocorticoid (arteriel hypertension og hypokalæmi), hvilket skyldes den øgede udskillelse af DOC og de kortikologiske mineralocorticoide effekter. I den ektopiske sekretion af CRH gennemgår hypofysekortikotrope celler hyperplasi, og sekretionen af ​​ACTH undertrykkes ikke af cortisol via en negativ tilbagemekanisme.

Binyretumorer

1. Autonom sekretion. Godartede og ondartede tumorer i binyrene udskiller cortisol autonomt. Koncentrationen af ​​ACTH i plasma reduceres, hvilket fører til atrofi af cortex i den anden binyren. Cortisol udskilles tilfældigt, og farmakologiske doser af midler, der påvirker hypothalamus-hypofysesystemet (dexamethason og metyrapone) ændrer som regel ikke dets plasmaniveau.
2. Adrenal adenomer. I Cushings syndrom forårsaget af adrenal adenom er der tegn på et overskud af kun glukokortikoider, da sådanne adenomer kun udskiller cortisol. Derfor viser manifestationer af et overskud af androgener eller mineralocorticoider ikke adenom, men binyrebarkcancer.
3. Binyrebark Kræft i binyrerne udskiller sædvanligvis store mængder forskellige steroidhormoner og deres forstadier. Ofte er der en overdreven udskillelse af kortisol og androgener. Ofte øger også produktionen af ​​11-deoxycortisol, MLC, aldosteron og østrogen. Plasma kortisol og frie kortisolniveauer i urinen øges ofte i mindre grad end androgenniveauer. I adrenalkræft ledsages der i overvejende grad af et overskud af cortisol ved en stigning i koncentrationerne af DHEA, DHEA-sulfat og testosteron i plasma. Alvorlige kliniske manifestationer af hypercortisolemi udvikler sig hurtigt. Hos kvinder er tegn på overskydende androgener (virilisering) udtalt. Arteriel hypertension og hypokalæmi skyldes sædvanligvis kortisols mineralocorticoide effekter og mindre almindeligt ved hypersekretion af DOC og aldosteron.

Symptomer og tegn på Cushings syndrom

1. Fedme. Vægtstigning er den hyppigste og normalt det første tegn på Cushings syndrom. Den klassiske manifestation er central fedme, der er karakteriseret ved fede aflejringer på ansigt, nakke og underliv, mens arme og ben forbliver relativt tynde. Lige så ofte (især hos børn) forekommer der generel fedme (med en overvejende centralitet). Det typiske tegn, "måneformet ansigt", er noteret i 75% af tilfældene; de fleste patienter har en ansigtspletora. Fedtindskud på nakken er særligt udtalt i den supraklavikulære region og på bagsiden af ​​hovedet ("bull hump"). Fedme er kun fraværende i et meget lille antal tilfælde, men selv i sådanne patienter er der normalt observeret en central omfordeling af fedt og et karakteristisk ansigt.
2. Hudændringer. Hudændringer er meget almindelige, og deres udseende tyder på overdreven udskillelse af kortisol. Atrofi af epidermis og bindevæv under det fører til udtynding af huden, som bliver "gennemsigtig" og ansigtsplethor. I omkring 40% af tilfældene er der let blødning, hvilket resulterer i blå mærker, selv med minimale skader. I 50% af tilfældene er der strækbånd (striae) af rød eller lilla farve, men hos patienter over 40 år er de ekstremt sjældne. På grund af bindevævets atrofi ligger striae under niveauet af den omgivende hud og som regel bredere (op til 0,5-2 cm) lyserøde striber observeret under graviditet eller hurtig vægtforøgelse. Ofte er de lokaliseret på underlivet, men nogle gange på brystet, lår, balder og armhuler. Pustulær acne er forbundet med hyperandrogenisme, mens et overskud af glucocorticoider er mere karakteristisk for papulær acne. Små sår og ridser helbreder langsomt; undertiden er der en divergens af kirurgiske suturer. Hud og slimhinder påvirkes ofte af svampeinfektioner, herunder pityriasis versicolor, onychomycosis og candidal stomatitis. Hyperpigmentering af huden i Cushings sygdom eller binyretumorer observeres meget mindre hyppigt end i syndromet af ektopisk sekretion af ACTH.
3. Hirsutisme. Hirsutisme forårsaget af hypersekretion af binyrene androgener forekommer hos ca. 80% af kvinderne med Cushings syndrom. Oftest er der ansigtshårvækst, men hårvækst kan også øge på underlivet, brystet og skuldrene. Hirsutisme er normalt ledsaget af acne og seborrhea. Virilisering er sjælden, undtagen i tilfælde af binyrekræft, hvor den forekommer hos ca. 20% af patienterne.
4. Hypertension. Hypertension er et klassisk symptom på spontan Cushing syndrom. Øget blodtryk registreres i 75% af tilfældene, og hos mere end 50% af patienterne overstiger det diastoliske tryk 100 mm Hg. Art. Arteriel hypertension og dens komplikationer bestemmer i høj grad morbiditeten og dødeligheden af ​​sådanne patienter.
5. Kræftens nedsatte funktion på grund af øget sekretion af androgener (hos kvinder) og kortisol (hos mænd og i mindre grad hos kvinder) er meget almindelig. Ca. 75% af kvinderne har amenoré og infertilitet. Hos mænd, libido er ofte svækket, og i nogle mennesker er der tab af kropshår og blødgøring af testiklerne.
6. Psykiske lidelser. Psykologiske ændringer observeres hos de fleste patienter. I milde tilfælde observeres følelsesmæssig labilitet og irritabilitet. Angst, depression, opmærksomhed og hukommelsesforstyrrelser er også mulige. Hos mange patienter er der eufori, og nogle gange en klar manisk adfærd. Søvnforstyrrelser præget af søvnløshed eller tidlig vågning er karakteristiske. Meget mindre ofte udvikle alvorlig depression, psykose med vrangforestillinger og hallucinationer og paranoia. Nogle patienter gør selvmordsforsøg. Hjernevolumen kan falde; korrektion af hypercortisolemi genopretter den (i det mindste delvist).
7. Muskel svaghed. Dette symptom forekommer hos næsten 60% af patienterne. Proksimale muskelgrupper påvirkes oftere, især benmusklerne. Hypercortisolemi ledsages af et fald i magert kropsmasse og total proteinindhold i kroppen.
8. Osteoporose. Glucocorticoider har en udtalt virkning på skeletet, og osteopeni og osteoporose observeres ofte i Cushings syndrom. Ofte er der brud på benets fødder, ribben og hvirvler. Rygsmerter er den første klage. Kompressionsvertebrale frakturer registreres radiologisk hos 15-20% af patienterne. Uforklaret osteopeni hos enhver ung eller middelalderen, selv om der ikke er andre tegn på overskydende kortisol, bør være en grund til at vurdere binyrekirtlets tilstand. Skønt aseptisk knoglenekrose blev observeret ved administration af eksogene glukokortikoider, er dette ukarakteristisk for endogen hypercortisolemi. Det er muligt, at en sådan nekrose er forbundet med den oprindelige sygdom, for hvilken glucocorticoider blev foreskrevet.
9. Urolithiasis. Ca. 15% af patienterne med Cushings syndrom har urolithiasis, som udvikler sig som følge af glukokortikoidernes hyperkalcuriøse virkning. Nogle gange er årsagen til at søge hjælp nyrekolik.
10. Tørst og polyuria. Hyperglykæmi forårsager sjældent polyuria. Oftere skyldes det glukocorticoids hæmmende virkning på udskillelsen af ​​ADH og den direkte virkning af cortisol, hvilket øger clearance af frit vand.

Laboratorie data

Her er resultaterne af konventionelle laboratorietests. Særlige diagnostiske tests overvejes i afsnittet "Diagnostik".

Hæmoglobinniveauet, hæmatokriten og antallet af røde blodlegemer er sædvanligvis ved den øvre grænse for normal; i sjældne tilfælde findes polycytæmi. Det samlede antal leukocytter adskiller sig ikke fra normen, men det relative og absolutte antal lymfocytter reduceres sædvanligvis. Antallet af eosinofiler er også blevet reduceret; hos de fleste patienter er det mindre end 100 μl. I Cushings sygdom serumelektrolytter, med få undtagelser, det ændrer ikke, men den pludselige stigning i sekretion af steroider (som er typisk for ektopisk sekretion af ACTH syndrom eller adrenal cancer) kan forekomme hypokalemic alkalose.

Faste hyperglykæmi eller åbenlys diabetes er observeret hos kun 10-15% af patienterne; oftere forekommer postprandial hyperglykæmi. I de fleste tilfælde findes sekundær hyperinsulinæmi og nedsat glucosetolerance.

Kalkniveauerne i serum er normale, mens fosforindholdet er lidt reduceret. I 40% af tilfældene noteres hypercalciuri.

radiografi

Ved konventionel radiografi er kardiomegali ofte detekteret, forårsaget af arteriel hypertension eller aterosklerose og mediastinal forstørrelse på grund af fedtaflejring. Vertebral kompression frakturer, ribben frakturer og nyresten kan også detekteres.

elektrokardiografi

På EKG kan du registrere ændringer forbundet med arteriel hypertension, iskæmi og elektrolytskift.

Tegn, der angiver årsagerne til Cushings syndrom

Cushings sygdom

Cushings sygdom er karakteriseret ved et typisk klinisk billede: en høj prævalens blandt kvinder, der starter mellem 20 og 40 år, og langsom progression. Hyperpigmentering og hypokalæmisk alkalose observeres sjældent. Tegn på overskydende androgener omfatter acne og hirsutisme. Sekretion af kortisol og adrenal androgener er kun øget i moderat grad.

Syndrom af ektopisk sekretion af AKTG (kræft)

Dette syndrom forekommer hovedsageligt hos mænd og især ofte i alderen fra 40 til 60 år. Kliniske manifestationer af hypercortisolemi er normalt begrænset til muskelsvaghed, hypertension og nedsat glucosetolerance. Ofte er der tegn på en primær tumor. Karakteriseret ved hyperpigmentering, hypokalæmi, alkalose, vægttab og anæmi. Hypercortisolemi udvikler sig hurtigt. Plasma glucocorticoid, androgen og DOC niveauer hæves sædvanligvis i lige stor grad.

Syndrom af ektopisk sekretion af AKTG (godartede tumorer)

I et mindre antal patienter med ektopisk ACTH-sekretionssyndrom forårsaget af mere "godartede" processer (især bronkialcarcinoid), udvikler de typiske tegn på Cushings syndrom langsommere. Sådanne tilfælde er vanskelige at skelne fra Cushings sygdom på grund af hypofyseadenom, og den primære tumor er ikke altid muligt at detektere. Hyppigheden af ​​hyperpigmentering, hypokalæmisk alkalose og anæmi er variabel. Yderligere diagnoseproblemer er forbundet med den kendsgerning, at dynamikken i ACTH og steroider hos mange patienter ikke kan skelnes fra det i den typiske Cushings sygdom.

Adrenal adenomer

Det kliniske billede af adrenal adenomer er normalt begrænset til tegn på kun et overskud af glucocorticoider. Androgeniske virkninger (såsom hirsutisme) er fraværende. Sygdommen begynder gradvist, og hypercortisolemi udtrykkes i mild eller moderat grad. Androgenniveauer i plasma er normalt lidt reduceret.

Binyrebark

Binyrebark er præget af en akut start og hurtig stigning i kliniske manifestationer af et overskud af glukokortikoider, androgener og mineralocorticoider. Plasma niveauer af kortisol og androgener øges dramatisk. Hypokalæmi opdages ofte. Patienter klager over mavesmerter, palpation afslører volumenlæsioner, og ofte er der allerede metastaser i leveren og lungerne.

Diagnose af Cushings syndrom

Suspensioner af Cushings syndrom skal bekræftes ved biokemiske undersøgelser. For det første bør du udelukke andre forhold, der manifesterer sig med lignende symptomer: indtagelse af visse stoffer, alkoholisme eller psykiske lidelser. I de fleste tilfælde kan den biokemiske differentialdiagnose af Cushings syndrom udføres på ambulant basis.

Dexamethason-suppressiv test

Natundertrykkende test med 1 mg dexamethason er en pålidelig metode til screening af patienter med formodet hypercortisolemi. Dexamethason i en dosis på 1 mg administreres kl. 11 om aftenen (før sengetid), og plasmakortisolniveauet bestemmes næste morgen. Hos raske mennesker bør dette niveau være mindre end 1,8 μg% (50 nmol / l). Tidligere var kriteriet cortisolniveauer under 5 μg%, men resultaterne af testen var ofte falsk-negative. False-negative resultater observeres hos nogle patienter med mild hypercortisolemi og hypofysibilitet over for glucocorticoider, samt ved periodiske udslip af kortisol. Denne test udføres kun, hvis Cushings syndrom er mistænkt, og dets resultater skal bekræftes ved bestemmelse af urinfri kortisol udskillelse. Hos patienter, der tager stoffer, der fremskynder metabolismen af ​​dexamethason (phenytoin, phenobarbital, rifampicin), kan resultaterne af denne test være falskpositive. Falske positive resultater er også mulige i tilfælde af nyresvigt, alvorlig depression, såvel som i tilfælde af stress eller alvorlige sygdomme.

Urinfri Cortisol

Bestemmelse af niveauet af fri kortisol i daglig urin ved anvendelse af HPLC eller chromatografi-massespektroskopi er den mest pålidelige, præcise og specifikke måde at bekræfte diagnosen af ​​Cushings syndrom på. Ofte bruges stoffer ikke forstyrrer resultaterne. Undtagelsen er carbamazepin, som elueres med cortisol og interfererer med dets bestemmelse ved HPLC. Ved bestemmelse af denne metode er niveauet af fri kortisol i daglig urin sædvanligvis mindre end 50 μg (135 nmol). Ved udskillelse af fri kortisol i urinen er det muligt at skelne patienter med hypercortisolemi fra overvægtige patienter uden Cushings syndrom. En vis stigning i niveauet af fri kortisol i urinen findes hos mindre end 5% af patienterne med simpel fedme.

Diurnal rytme sekretion

Manglen på en daglig rytme af kortisolsekretion betragtes som et nødvendigt tegn på Cushings syndrom. Kortisol udskilles normalt sporadisk, og den daglige rytme af dets sekretion falder sammen med ACTHs. Normalt findes det højeste niveau af kortisol tidligt om morgenen; i løbet af dagen falder det gradvist og når sit laveste punkt i sen aften. Da den normale koncentration af cortisol i plasma varierer meget, kan det være normalt i Cushings syndrom. At bevise krænkelsen af ​​den daglige rytme er vanskelig. Enkle definitioner om morgenen eller aftenen er ikke meget informative. Imidlertid er serumcortisolniveauerne ved midnat over 7 μg% (193 nmol / l), et ret specifikt symptom på Cushings syndrom. Da cortisol udskilles i fri form, er det lettere at bestemme det i spyt om natten. Som nyere studier viser, overstiger kortisolindholdet i spyt i Kushinka syndrom ved midnat normalt 0,1 μg% (2,8 nmol / l).

Diagnostiske vanskeligheder

Det er sværest at skelne patienter med mildt Cushings syndrom fra raske mennesker med fysiologisk hypercortisolemi ("pseudo-koshing"). Sådanne tilstande indbefatter depressiv fase af affektive lidelser, alkoholisme, såvel som anorexia nervosa og bulimi. I disse tilfælde kan der forekomme biokemiske tegn på Cushings syndrom: en stigning i niveauet af fri kortisol i urinen, en krænkelse af den daglige rytme af kortisolsekretion og fraværet af et fald i niveau efter en natlig suppressiv test med 1 mg dexamethason. Visse diagnostiske indikationer kan udvindes fra anamnesen, men den mest pålidelige måde at skelne Cushings syndrom ud fra "pseudo-kushing" er en suppressiv test med dexamethason efterfulgt af administration af CRH. Denne nye undersøgelse, der kombinerer undertrykkelse med stimulering, har større diagnostisk følsomhed og nøjagtighed i forhold til Cushings syndrom. Dexamethason injiceres ved 0,5 mg hver 6. time, 8 gange og 2 timer efter den sidste dosis, administreres CRH intravenøst ​​i en dosis på 1 μg / kg. I de fleste patienter med Cushings syndrom overstiger plasmakortisolkoncentrationen 15 minutter efter administration af CRH 1,4 μg% (38,6 nmol / l).

Differential diagnostik

Differentiel diagnose af Cushings syndrom er normalt meget vanskelig og kræver altid konsultation med en endokrinolog. Til dette er der anvendt en række metoder udviklet i de sidste 10-15 år, herunder den specifikke og følsomme IRMA-metode til ACTH, stimuleringstest med CRH, blodprøveudtagning fra hypofysen og røntgenkirtlenes nedre stenhinde.

ACTH plasmaniveau

Det første skridt er at differentiere ACTH-afhængigt Cushing-syndrom (forårsaget af en hypofyse eller udskiftning af ACTH) fra ACTH-uafhængig hypercortisolemi. Den mest pålidelige metode er at bestemme niveauet af ACTH i plasma ved hjælp af IRMA-metoden. For binyretumorer, deres autonome bilaterale hyperplasi og kunstige Cushing-syndrom når niveauet af ACTH ikke 5 pg / ml og reagerer dårligt på CRH [maksimalt respons mindre end 10 pg / ml (2,2 pmol / l)]. I tumorer, der udskiller ACTH, overstiger plasmaniveauet normalt 10 pg / ml og ofte 52 pg / ml (11,5 pmol / l). Hovedproblemet i differentialdiagnosen af ​​ACTH-afhængig Cushing-syndrom er relateret til afklaringen af ​​kilden til ACTH-hypersekretion. Langt størstedelen af ​​sådanne patienter (90%) har en hypofyse. Selvom plasma-ACTH-niveauer normalt er højere med sin ektopiske sekretion end med hypofyse-sekretion, overlapper disse indikatorer i væsentlig grad. I mange tilfælde af ektopisk sekretion af ACTH forbliver tumoren skjult på diagnosetidspunktet og kan ikke manifestere sig klinisk i mange år efter diagnosen Cushings syndrom er blevet etableret. Accelereret ACTH-respons på CRH er mere almindelig i Cushings syndrom af hypofyse-etiologi end i ACTH-ektopisk sekretionssyndrom, men CRG-testen er meget mindre følsom end en blodprøve fra de nedre stenbygninger.

I ACTH-afhængigt Cushing-syndrom afslører MR-hypofysen med gadolinium-amplifikation adenom hos 50-60% af patienterne. Hos patienter med klassiske kliniske og laboratorie tegn på hypercortisolemi, afhængig af hypofyse-ACTH og åbenbare ændringer i hypofysen under MR, er sandsynligheden for en diagnose af Cushings sygdom 98-99%. Det skal dog understreges, at ca. 10% af mennesker i alderen 20 til 50 år med MR viser hidtil forekomsten af ​​hypofysen. Derfor kan tegn på hypofysetumorer også påvises hos nogle patienter med ektopisk sekretionssyndrom ACTH.

Suppressiv test med høj dosis dexamethason

Denne test er længe blevet udført med det formål at differentiere diagnose af Cushings syndrom. Imidlertid er dens diagnostiske nøjagtighed kun 70-80%, hvilket er signifikant mindre end den reelle forekomst af Cushings sygdom i hypofyseadennomer (90% i gennemsnit). Derfor er det usandsynligt at blive brugt.

Blod fra den nedre stenbenede sinus

Hvis MRT ikke opdager et hypofyseadenom, er det muligt at skelne mellem ACTH-hypersekretion, som er afhængig af hypofyseadenom, fra det, der afhænger af andre tumorer, ved bilateral kateterisering af NCC mod baggrunden for testen med CRH. Blodet, der strømmer fra hypofysenes forreste lobe, kommer ind i de hulbundne bihuler, og derefter ind i NCC og derefter ind i pungen i den jugular venen. Samtidig bestemmelse af ACTH i blodet fra NCS og perifert blod før og efter stimulering af CRH bekræfter pålideligt tilstedeværelsen eller fraværet af en ACTH-udskillende hypofysetumor. I det første tilfælde bør forholdet mellem ACTH-niveauer i blodet af NCS og perifert blod efter administration af CRH overstige 2,0; hvis det er mindre end 1,8, diagnosticeres ectopisk ACTH sekretionssyndrom. Forskellen i niveauet af ACTH i blodet af de to NCS hjælper med at etablere lokalisering af hypofysetumoren før operationen, selv om dette ikke altid er muligt.

Bilateral blodprøveudtagning fra NCC kræver højtuddannet radiolog. I erfarne hænder er diagnosticeringsnøjagtigheden af ​​denne tilgang imidlertid tæt på 100%.

Ikke-detekterbar ikke-hypofysisk ACTH-udskillende tumor

Hvis resultaterne af bestemmelse af ACTH i blodet fra NCS indikerer tilstedeværelsen af ​​en ikke-hypofysisk ACTH-udskillende tumor, er det nødvendigt at bestemme dets lokalisering. De fleste af disse tumorer er placeret i brystet. Oftere end hos CT detekteres disse tumorer (som normalt repræsenterer små carcinoide tumorer i bronchi) ved bryst MR. Desværre tillader brugen af ​​en mærket somatostatinanalog (scintigrafi med octreotidacetat) at lokalisere sådanne tumorer.

Visualisering af binyretumorer

At identificere den patologiske proces i binyrerne bruger CT eller MR. Disse metoder anvendes hovedsageligt til bestemmelse af lokalisering af binyretumorer i ACTH-uafhængigt Cushing-syndrom. Diameteren af ​​de fleste adenomer overstiger 2 cm, mens kræfttumorer normalt er meget mindre.

Cushings behandling

Cushings sygdom

Målet med behandlingen af ​​Cushings sygdom er at fjerne eller ødelægge hypofysen adenom for at eliminere hypersekretionen af ​​binyrebarkhormoner uden at skabe hormonel mangel, hvilket ville kræve konstant erstatningsterapi.

Potentielle virkninger på hypofyse adenom omfatter nu sin mikrokirurgiske fjernelse, forskellige former for strålebehandling og lægemiddelundertrykkelse af ACTH-sekretion. Virkninger rettet mod hypercortisolemi som sådan (kirurgisk eller farmakologisk adrenalektomi) er mindre almindeligt anvendt.

Ektopisk sekretionssyndrom ACTH

En fuldstændig helbredelse af dette syndrom kan sædvanligvis kun opnås med relativt "godartede" tumorer (såsom bronchus og thymuscarcinoid eller feokromocytom). Særligt vanskelige tilfælde er forbundet med alvorlig hypercorticosolemi i maligne metastatiske tumorer.

Alvorlig hypokalæmi kræver udskiftning af store doser kalium og spironolacton, som blokerer for mineralokortikoide effekter.

Anvendelse og blokering af syntesen af ​​steroidhormoner (ketoconazol, metyrapon og aminoglutetimid), men udvikling, mens hypokorticisme som regel kræver erstatningsteroidterapi. Ketoconazol i daglige doser på 400-800 mg (fraktioneret) tolereres sædvanligvis godt af patienter.

Mitotan er mindre almindeligt anvendt, fordi det virker langsommere og forårsager alvorlige bivirkninger. Mitotan skal ofte indgives i flere uger.

I tilfælde, hvor det er umuligt at korrigere hypercortisolemi, udføres bilateral adrenalektomi.

Binyretumorer

1. Adenom. Unilateral adrenalektomi i sådanne tilfælde giver fremragende resultater. For godartede eller små binyretumorer skal du bruge laparoskopisk tilgang, hvilket reducerer tiden for indlæggelse. Da langvarig hypersekretion af cortisol hæmmer hypothalamus-hypofysesystemet og den anden binyrens funktion, forekommer adrenal insufficiens hos disse patienter umiddelbart efter operationen, hvilket kræver midlertidig erstatningsterapi med glucocorticoider.
2. Binyrebark Resultaterne af behandling af patienter med binyrekræft er signifikant værre, da diagnosetid ofte er metastaser (normalt i retroperitonealt rum, lever og lunger). a) Kirurgisk behandling. Kirurgi fører sjældent til fuldstændig opsving, men resektion af tumoren, reducerer dens masse, reducerer udskillelsen af ​​steroider. Persistensen af ​​uholdbar sekretion af steroider i den umiddelbare postoperative periode indikerer en ufuldstændig fjernelse af tumoren eller tilstedeværelsen af ​​dens metastaser. b) Narkotikabehandling. Værktøjet er mitotan. Det administreres internt i daglige doser på 6-12 g (i 3-4 doser). Hos næsten 80% af patienterne er disse doser forbundet med bivirkninger (diarré, kvalme og opkastning, depression, døsighed). Reduktion af sekretionen af ​​steroider kan opnås hos ca. 70% af patienterne, men tumørens størrelse reduceres kun i 35% af tilfældene. Når mitotan er ineffektivt, anvendes ketoconazol, metyrapon eller aminoglutethimid (separat eller i kombination). Stråling og konventionel kemoterapi for binyrekræft er ineffektiv.

Nodulær hyperplasi i binyrerne

I tilfælde af ACTH-afhængig makro-binær adrenal hyperplasi udføres samme behandling som ved klassisk Cushings sygdom. Med ACTH-uafhængig hyperplasi (som i tilfælde af mikro- og nogle tilfælde af makro-nod hyperplasi) er bilateral adrenalektomi indikeret.

Prognose for Cushings syndrom

Cushings syndrom

I fravær af behandling vil ACTH-udskillende ikke-hypofysiale tumorer og binyrets cancer uundgåeligt føre til patienters død. I mange tilfælde er dødsårsagen vedvarende hypercortisolemi og dens komplikationer (arteriel hypertension, hjerteanfald, slagtilfælde, tromboembolisme og infektioner). Ifølge gamle observationer dør 50% af patienterne inden for 5 år efter sygdommens begyndelse.

Cushings sygdom

Moderne mikrokirurgiske metoder og bestråling af hypofysen med tunge partikler gør det muligt at opnå succes ved behandling af langt størstedelen af ​​patienterne og for at eliminere operationel dødelighed og morbiditet i forbindelse med bilateral adrenalektomi. I øjeblikket lever sådanne patienter langt længere end tidligere. Ikke desto mindre er patienternes forventede levetid stadig mindre end for sunde individer i en tilsvarende alder. Dødsårsagen er normalt hjerte-kar-sygdomme. Hertil kommer, at patienternes livskvalitet falder, især på grund af psykologiske forandringer. Prognosen for store hypofyse tumorer er signifikant værre. Dødsårsagen kan være spiring af tumoren i de nærliggende hjernestrukturer eller vedvarende hypercortisolemi.

Binyretumorer

Prognosen for adrenal adenomer er gunstig, men med kræft er den næsten altid fattig, og patientens gennemsnitlige overlevelse fra symptombetændelsen er cirka 4 år.

Ektopisk sekretionssyndrom ACTH

I disse tilfælde er prognosen også dårlig. Ofte er patienternes forventede levetid begrænset til uger eller endda dage. Resektion af en tumor eller kemoterapi kan hjælpe nogle patienter. Med ektopisk sekretion af ACTH ved godartede tumorer er prognosen bedre.

Cushings syndrom: årsager, tegn, diagnose, hvordan man behandler, prognose

Cushings syndrom er et kompleks af kliniske symptomer forårsaget af et højt indhold af kortikosteroider i blodet (hyperkortikisme). Hyperkortisolisme er en dysfunktion af det endokrine system. Dens primære form er forbundet med binyrebarkens patologi, og den sekundære udvikler sig med nederlaget for hjernens hypotalamus-hypofysesystem.

Glukokortikosteroider er hormoner, som regulerer alle former for stofskifte i kroppen. Syntese af kortisol i binyrens cortex aktiveres under indflydelse af hypofysen og andrenocorticotropisk hormon (ACTH). Aktiviteten af ​​sidstnævnte styres af hormonerne i hypothalamus - corticoliberiner. Det koordinerede arbejde i alle led af humoristisk regulering sikrer, at den menneskelige krop fungerer korrekt. Tabet af mindst et link fra denne struktur fører til hypersekretion af kortikosteroider ved binyrerne og udviklingen af ​​patologi.

Cortisol hjælper den menneskelige krop til hurtigt at tilpasse sig virkningerne af negative miljøfaktorer - traumatisk, følelsesmæssig, smitsom. Dette hormon er uundværligt i gennemførelsen af ​​vitale funktioner i kroppen. Glucocorticoider øger intensiteten af ​​katabolismen af ​​proteiner og aminosyrer samtidig med at hæmmer splittelsen af ​​glucose. Som et resultat begynder kroppens væv at deformere og atrofi, og hyperglykæmi udvikler sig. Fedtvæv reagerer forskelligt på niveauet af glucocorticoider i blodet: nogle af dem fremskynder fedtaflejringsprocessen, mens andre - mængden af ​​fedtvæv falder. Vandelektrolyt ubalance fører til udvikling af myopati og arteriel hypertension. Forringet immunitet reducerer kroppens overordnede modstand og øger dets modtagelighed over for virus- og bakterieinfektioner. Når hyperkortikoidisme påvirker knogler, muskler, hud, myokardium og andre indre organer.

Syndromet blev først beskrevet i 1912 af den amerikanske neurosurgeon Harvey Williams Cushing, på grund af hvilken den fik navnet. N. Itsenko gennemførte en uafhængig undersøgelse og offentliggjorde sit videnskabelige arbejde med sygdommen, lidt senere i 1924, og derfor er navnet på Cushing-syndromet almindeligt i post-sovjetlandene. Kvinder er meget mere tilbøjelige til at lide af denne sygdom end mænd. De første kliniske tegn optræder i en alder af 25-40 år.

Cushings syndrom manifesteres af hjertesvigt, metaboliske lidelser, en særlig form for fedtaflejring i kroppen, skader på huden, muskler, knogler og dysfunktion i det nervøse og reproduktive system. Patientens ansigt er afrundet, øjenlågene svulmer, der vises en klar rødme. Kvinder mærker overdreven vækst af ansigtshår. I den øvre del af kroppen og ikke nakken akkumulerer meget fedt. Strækmærker vises på huden. Hos patienter med forstyrret menstruationscyklus er clitoris hypertrofieret.

Diagnose af syndromet er baseret på resultaterne af laboratoriebestemmelse af cortisol i blod, tomografiske og scintigrafiske studier af binyrerne. Behandling af patologi er:

• i udnævnelsen af ​​lægemidler, som hæmmer udskillelsen af ​​kortikosteroider,
• ved udførelse af symptomatisk terapi,
• i kirurgisk fjernelse af en neoplasma.

ætiologi

De etiopathogenetiske faktorer i Cushings syndrom er opdelt i to grupper - endogent og eksogent.

1. Den første gruppe omfatter hyperplastiske processer og neoplasmer af binyrens cortex. En hormonproducerende tumor i det kortikale lag kaldes et kortikosterom. Ved oprindelse er det adenom eller adenocarcinom.
2. Den eksogene årsag til hyperkorticisme er den intensive og langsigtede behandling af forskellige sygdomme med kortikosteroider og kortikotrope hormoner. Drugs syndrom udvikler sig med ukorrekt behandling med Prednison, Dexamethason, Hydrocortison og Diprospan. Dette er den såkaldte iatrogen type patologi.
3. Cushings pseudosyndrom har et lignende klinisk billede, men er forårsaget af andre årsager, der ikke er relateret til binyreskader. Disse omfatter fedme fedme, alkohol afhængighed, graviditet, neuropsykiatriske sygdomme.
4. Cushings sygdom skyldes øget produktion af ACTH. Årsagen til denne tilstand er hypofyse-mikroadenom eller corticotropinom, der er placeret i bronchi, testikler eller æggestokke. Udviklingen af ​​denne godartede glandulære tumor bidrager til hovedskader, udskudte neuroinfections, fødsel.

• Total hyperkortisolisme udvikler sig, når alle lag af binyrens cortex påvirkes.
• Delvis ledsages af en isoleret læsion af individuelle kortikale zoner.

Patogenetiske forbindelser af Cushings syndrom:

1. hypersekretion af cortisol
2. acceleration af kataboliske processer
3. spaltning af proteiner og aminosyrer
4. strukturelle ændringer i organer og væv,
5. forstyrrelse af kulhydratmetabolisme, der fører til hyperglykæmi,
6. unormale fedtindskud på ryggen, nakke, ansigt, bryst,
7. syre-base ubalance,
8. et fald i blodkalium og en stigning i natrium,
9. stigning i blodtryk
10. deprimeret immunforsvar
11. kardiomyopati, hjertesvigt, arytmi.

Personer, der indgår i risikogruppen for udvikling af hyperkortisolisme:

• atleter
• gravide kvinder
• misbrugere, rygere, alkoholikere,
• psihbolnye.

symptomatologi

De kliniske manifestationer af Cushings syndrom er forskellige og specifikke. I patologi udvikler dysfunktion af de nervøse, seksuelle og kardiovaskulære systemer.

1. Det første symptom på sygdommen - morbid fedme, karakteriseret ved ujævn fedtaflejring i hele kroppen. Hos patienter med subkutan fedtvæv er det mest udtalt på nakke, ansigt, bryst, mave. Deres ansigt ligner månen, deres kinder bliver lilla, unaturlige rødme. Antallet af patienter bliver uregelmæssigt i form - en hel krop på tynde lemmer.
2. På hudens hud vises stribe eller strækmærker af en lilla-blålig farve. Disse er striae, hvis udseende er forbundet med overstretching og udtynding af huden på de steder, hvor fedt er deponeret i overskud. Hudangivelser af Cushings syndrom omfatter også: acne, acne, hæmatomer og punktblødninger, områder med hyperpigmentering og lokal hyperhidrose, langsom helbredelse af sår og nedskæringer. Patientens hud erhverver en "marmor" skygge med et udtalt vaskulært mønster. Det bliver udsat for flad og tørhed. På albuer, nakke og mave ændrer huden sin farve på grund af overdreven deponering af melanin.
3. Muskelsystemets nederlag manifesteres af hypotrofi og muskelhypotoni. "Skrå skinker" og "Frøkenbukken" skyldes atrofiske processer i de respektive muskler. Med atrofi af musklerne i ben og skulderbælte klager patienterne om smerte på tidspunktet for løft og hukning.
4. Seksuel dysfunktion manifesteres af menstruelle uregelmæssigheder, hirsutisme og hypertrichose hos kvinder, nedsat seksuel lyst og impotens hos mænd.
5. Osteoporose er et fald i knogletæthed og en krænkelse af dens mikroarkitektur. Lignende fænomener forekommer i alvorlige metaboliske forstyrrelser i knoglerne med en overvejende katabolisme over knogledannelsesprocesser. Osteoporose manifesteres af artralgi, spontane frakturer af knoglerne i skeletet, krumning af rygsøjlen - kyphoskolose. Knogler begynder at tynde og gøre ondt. De bliver skøre og sprøde. Patienter slæber, og syge børn slår sig bag deres jævnaldrende.
6. Med nervesystemet taber patienterne forskellige lidelser, der spænder fra sløvhed og apati til depression og eufori. Hos patienter med søvnløshed, psykose, mulige selvmordsforsøg. Krænkelse af centralnervesystemet manifesteres ved konstant aggression, vrede, angst og irritabilitet.
7. Almindelige symptomer omfatter: svaghed, hovedpine, træthed, perifert ødem, tørst, hyppig vandladning.

Cushings syndrom kan være mild, moderat eller alvorlig. Patologiens forløbende forløb er præget af en stigning i symptomer i løbet af året og den gradvise udvikling af syndromet - i 5-10 år.

Hos børn er Cushings syndrom sjældent diagnosticeret. Det første tegn på sygdommen er også fedme. Ægte puberteten er forsinket: Drenge er underudviklet i kønsorganerne - testiklerne og penis, og i piger er der ovarie dysfunktion, livmoderhypoplasi, og der er ingen menstruation. Tegn på skade på nervesystemet, knogler og hud hos børn er de samme som hos voksne. Tynd hud er let at gøre ondt. På det virker koger, acne vulgaris, lav-lignende udslæt.

Graviditet hos kvinder med Cushings syndrom forekommer sjældent på grund af alvorlig seksuel dysfunktion. Hendes prognose er ugunstig: for tidligt arbejde, spontan abort, tidlig afslutning af graviditeten.

I mangel af rettidig og passende behandling fører Cushings syndrom til udviklingen af ​​alvorlige komplikationer:

• dekompenseret hjertesvigt
• akut cerebrovaskulær ulykke
• sepsis,
• svær pyelonefritis
• osteoporose med frakturer i rygsøjlen og ribbenene,
• adrenal krise med stupefaction, trykfald og andre patologiske tegn,
• bakteriel eller svampebetændelse i huden,
• diabetes uden dysfunktion i bugspytkirtlen,
• urolithiasis.

diagnostik

Diagnose af Cushing syndrom er baseret på anamnesiske og fysiske data, patientklager og screeningstestresultater. Eksperter begynder med en generel undersøgelse og lægger særlig vægt på graden og arten af ​​fedtindskud, tilstanden af ​​hud i ansigt og krop og diagnosticere muskuloskeletalsystemet.

1. I urinen af ​​patienter bestemmer niveauet af cortisol. Med sin stigning med 3-4 gange bekræftes diagnosen af ​​patologi.
2. Gennemførelse af en test med "Dexamethason": hos raske mennesker reducerer dette lægemiddel niveauet af cortisol i blodet, og hos patienter er der ikke noget sådant fald.
3. I hæmogrammet - leukopeni og erytrocytose.
4. Blodbiokemi - en krænkelse af KOS, hypokalæmi, hyperglykæmi, dyslipidæmi, hypercholesterolemi.
5. Analysen af ​​osteoporose markører afslører et lavt indhold af osteocalcin, en informativ markør for knogledannelse, som frigives af osteoblaster under osteosyntese og delvist kommer ind i blodbanen.
6. Analyse af TSH - reducerende niveauet af skjoldbruskkirtelstimulerende hormon.
7. Bestemmelse af niveauet af kortisol i spyt - hos raske mennesker svinger det, og hos patienter falder det kraftigt om aftenen.
8. En tomografisk undersøgelse af hypofysen og binyrerne udføres for at bestemme onkogenese, dens lokalisering, størrelse.
9. Røntgenundersøgelse af skeletet - definitionen af ​​tegn på osteoporose og brud.
10. Ultralyd af de indre organer - en yderligere diagnostisk metode.

Specialister inden for endokrinologi, terapi, neurologi, immunologi og hæmatologi er involveret i diagnose og behandling af patienter med Cushings syndrom.

behandling

For at slippe af med Cushings syndrom er det nødvendigt at identificere årsagen og normalisere niveauet af cortisol i blodet. Hvis patologien skyldes intensiv glucocorticoidbehandling, skal de gradvist afbrydes eller erstattes med andre immunosuppressive midler.

Patienter med Cushings syndrom indlægges i hospitalets endokrinologiavdelingen, hvor de er under streng lægeovervågning. Behandlinger omfatter medicin, kirurgi og strålebehandling.

Narkotikabehandling

Patienterne foreskrev hæmmere af binyresyntese af glukokortikosteroider - "Ketoconazol", "Methirapon", "Mitotan", "Mamomit".

• antihypertensive stoffer - enalapril, capoten, bisoprolol,
• diuretika - "Furosemid", "Veroshpiron", "Mannitol",
• hypoglykæmiske lægemidler - Diabeton, Glucophage, Siofor,
• hjerte glycosider - "Korglikon", "Strofantin",
• immunomodulatorer - Likopid, Ismigen, Imunal,
• sedativer - Corvalol, Valocordin,
• multivitaminkomplekser.

Operationel indgriben

Kirurgisk behandling af Cushings syndrom består i at udføre følgende typer operationer:

Adrenalektomi - fjernelse af den berørte binyren. I godartede neoplasmer udføres partiel adrenalektomi, hvor kun en tumor fjernes med organbeskyttelse. Biomaterialet sendes til histologisk undersøgelse for at opnå information om typen af ​​tumor og dets vævsoprindelse. Efter at have udført en bilateral adrenalektomi, skal patienten tage glukokortikoider for livet.

Selektiv transfenoidal adenomektomi er den eneste effektive måde at slippe af med problemet. Hypofysen er fjernet af neurokirurger gennem næsen. Patienterne rehabiliteres hurtigt og vender tilbage til deres normale livsstil.

Hvis en kortisolproducerende tumor er placeret i bugspytkirtlen eller andre organer, fjernes den ved at udføre en minimalt invasiv indblanding eller en klassisk operation.

Ødelæggelsen af ​​binyrerne er en anden metode til behandling af syndromet, hvormed det er muligt at ødelægge kirtelhyperplasi ved at injicere skleroserende stoffer gennem huden.

Strålebehandling for hypofyse adenom har en gavnlig effekt på dette område og reducerer produktionen af ​​ACTH. Bær det i tilfælde, hvor den kirurgiske fjernelse af adenom er umulig eller kontraindiceret af sundhedsmæssige årsager.

Ved kræft i binyrerne i lys og medium form er strålebehandling indikeret. I alvorlige tilfælde fjern binyrerne og ordiner "Hloditan" med andre lægemidler.

Protonbehandling på hypofysen er ordineret til patienter med usikkerhed fra lægerne om tilstedeværelsen af ​​adenomer. Protonbehandling er en speciel type radioterapi, hvor accelererede ioniserende partikler virker på den bestrålede tumor. Protoner beskadiger DNA fra kræftceller og forårsager deres død. Metoden gør det muligt at sigte mod en tumor med maksimal nøjagtighed og ødelægge den på enhver dybde af kroppen uden væsentlig skade på omgivende væv.

outlook

Cushings syndrom er en alvorlig sygdom, der ikke går væk i en uge. Læger giver specielle anbefalinger til at organisere hjemme terapi til deres patienter:

• En gradvis stigning i fysisk aktivitet og en tilbagevenden til den sædvanlige rytme i livet gennem mindre træning uden træthed.
• Korrekt, rationel, afbalanceret ernæring.
• Performing mental gymnastik - krydsord, puslespil, opgaver, logiske øvelser.
• Normalisering af psyko-emotionel tilstand, behandling af depression, forebyggelse af stress.
• Den optimale arbejdstilstand og hvile.
• Hjemmet metoder til patologi behandling - lys øvelse, vand gymnastik, varmt bad, massage.

Hvis årsagen til patologien er en godartet neoplasma, betragtes prognosen som gunstig. I sådanne patienter begynder binyren efter behandling at fungere fuldt ud. Deres chancer for opsving fra sygdom øges betydeligt. I binyrerne kræft forekommer døden normalt i et år. I sjældne tilfælde kan læger forlænge patienternes liv i maksimalt 5 år. Når irreversible fænomener forekommer i kroppen, og der ikke er nogen kompetent behandling, bliver prognosen for patologi ugunstig.