Pædiatrisk kirurg af Medicamente klinikken Nikitsky M.N. udfører operationer med hypospadier hos børn og spædbørn fra 6 måneder. Kirurgisk behandling af hypospadier, der udføres i en tidlig alder, hjælper til med at forhindre, ud over vandladingsproblemer, psykiske og seksuelle problemer i fremtiden.

Hypospadier i et drengebillede

Boy hypospadier

Hypospadier i en dreng (som det ser ud på billedet før operationen)

Boy hypospadier

Krumning af penis i hypospadier hos en dreng (foto)

Boy hypospadier

Hypospadier i en dreng (billedet efter operationen). Urethral stenting

På billedet: hypospadier i et barn, penile krumning under hypospadier. Tilstanden af ​​penis efter operationen, stent åbning af urinrøret.

Hypospadier i et barn i koronarformen

Koronar hypospadier

Koronar hypospadier hos børn (foto før operation)

Koronar hypospadier

Tilstanden af ​​barnets penis efter operationen af ​​koronarformen hypospadier

På billedet: Hvilke hypospadier ligner i et kranset barn. Tilstanden af ​​penis efter operationen.

Mor kom til klinikken Medica Mente med barnet om diagnosen: hypospadier, koronarform (det første billede før operationen). I det centrale byhospital blev min mor nægtet behandling. Barnet havde en comorbid patologi. I vores center bad mor om muligheden for en børneoperation til at rette op på denne medfødte patologi. Efter en anæstesiologs undersøgelse blev der taget en stærk beslutning om muligheden for kirurgisk behandling under generel anæstesi hos et barn med comorbiditeter. For nemheds skyld blev barnet tildelt et separat kammer. Gennemført kirurgisk behandling. En excision af arvæv langs penisens urinrør blev udført, og en en-trins korrektion af urinrøret blev udført under anvendelse af Snodgrass- og glanuloplasty-metoden. Et kateter blev installeret på drengen i 7 dage (det andet billede er et billede af penis efter operationen). På den syvende dag blev kateteret fjernet. Efter spontan selvurinering forlod barnet hospitalet. Gentagen undersøgelse, kalibrering af urinrøret var på den 30. og 60. dag. Efter 6 måneder viste drengen ingen patologi.

Billeder før og efter operationen til behandling af hypospadier

Patologi henviser til en medfødt anomali og opstår som følge af nedsat penisudvikling. Det er kendetegnet ved en underudvikling af urinrørets forvæg. Som følge heraf forskydes den ydre åbning af urinrøret proximalt.

Korrigeringen af ​​anomali omfatter således: retning af penis, uretroplastisk og hudreparation for at få et normalt funktionelt og kosmetisk resultat.

I løbet af de sidste 15 år har der været en stigning i børns fødselstal med dette problem. I øjeblikket er 1 ud af 250 nyfødte drenge født med denne patologi.

embryologi

Dannelsen af ​​kønsorganer i utero går på kvindetypen, hvis der ikke er nogen aktiv indflydelse af androgener i den kritiske periode af svangerskab fra 8 til 12 uger. Niveauet af 5-alfa-reduktase stiger kraftigt, og koncentrationen af ​​androgenreceptorer i epitelet på urethralstedet forekommer. Dihydrotestosteron, som er dannet af testosteron, påvirket af 5-alfa reduktase, er en nøglefaktor i dannelsen af ​​penis. Under indflydelse af hvilken der er en forlængelse af genital tuberklet og sammensmeltningen af ​​urethralfoldene danner det seksuelle organ.

ætiologi

Den underliggende årsag, der fører til forekomsten af ​​isolerede hypospadier, er ukendt.

Familiearv er observeret hos 4 til 10% af tilfælde af hypospadier, mens denne misdannelse forekom i flere generationer.

Endokrinopati spiller en vigtig rolle. Endokrinopati henviser til de faktorer, der påvirker produktionen af ​​hormoner, især i prænatalperioden, hvilket fører til forstyrrelse af udviklingen af ​​penis.

Mutationer i de gener, som er ansvarlige for udviklingen af ​​de eksterne genitalorganer, kan også føre til denne patologi.

Forskellige kemiske forbindelser til stede i vores dagligdag har en antiandrogen eller østrogen effekt. Derfor har der i industrilande været en stigning i antallet af børn med dette problem.

Også en stigning i risikoen er mulig hos drenge født efter in vitro befrugtning.

Placental dysfunktion i tidlig graviditet kan være en risiko. Fedme, diabetes og hypertension hos moderen kan føre til øget risiko. Accept af hormonforberedelser fra moderen før og under graviditeten øger sandsynligheden for at udvikle patologi.

• hovedet af penis er ikke lukket og opdelt i mellemlinjen;
• Den udvendige åbning af urinrøret er ectopied og er placeret proximal for glans penis mellem to hulskroppe;
• hypoplastisk urinrør er ikke omgivet af svampet krop, men er dækket af et tyndt lag af hud;
• splejset krops spaltning begynder proksimalt med den ektopiske Meatus, den svampede krop af urinrøret, der er distal til urinrøret, er opdelt i to formationer, der går fladt mod hovedet på penis på begge sider af midterlinien. Ofte skinner en dysplastisk svampet krop gennem penisens hud på den ventrale overflade;
• proksimalt med den splittede svampede krop, er alle anatomiske strukturer korrekt dannet;
• penisens arteriebøjle mangler;
• Dysal overflade af penis er normal.

klassifikation

Hypospadier er opdelt i distale, midterste og proksimale former, eller forreste, midterste og bakre.

Distale former.

Den udvendige åbning af urinrøret ligger enten et par millimeter under toppen af ​​glanspenis eller i koronarsulcusområdet. Ofte kan den ydre åbning indsnævres (metastase), hvilket fører til vandladning af en tynd strøm og spænder under mikning. Forhuden er placeret dorsalt, selvom det normalt kan udvikles. Krumningen af ​​penis mangler eller udtrykkes let.

Mellemformer.

Stamhypospadier - i disse former ligger den ydre åbning under koronar sulcus i den distale stammeform eller i midten af ​​stammen af ​​penis ved midterstammen. Der er en mere udtalt krumning af de kavale kroppe ventralt med stammen end med koronar hypospadier. Forhuden er dysplaceret og ligger på dorsaloverfladen.

Proksimale former.

Skrotale hypospadier - Urinrørets udvendige åbning åbner i området for medlemskrotal overgang, eller endnu mere proksimal i perinealen. Penisens kropslegemer er ventralbøjet. Urinrørets svampede krop er hypoplastisk. Urinering opstår oftest ved en ældre alder.

Hypoplasien af ​​urinrøret i svampen er også særskilt adskilt. I denne form for plet åbner den ydre åbning af urinrøret i hovedet af penis, men der er en markant krumning af penis under påvirkning af urinrørets hypoplastiske svampe krop. Skrotum er opdelt i to halvdele, der ligner labia majora, og penis er placeret mellem dem i form af klitoris. (transponering af penis).

Kombineret patologi

Ofte kan afvigelsen kombineres med kryptorchidisme, inguinal brok, ødem i testikelmembraner, hydronephrose, vesicoureteral reflux osv. Derfor bør patienterne før kirurgi have en ultralyd af nyrerne og blæren.

Proksimale former for hypospadier kombineret med kryptorchidisme bør konsulteres af endokrinologer med definitionen af ​​karyotype for at udelukke krænkelse af dannelsen af ​​køn.

Kirurgisk behandling

I betragtning af de psykologiske faktorer, anæstesi og de tekniske aspekter ved kirurgisk behandling er den optimale alder for korrektion fra 6 til 18 måneder. Når penis og hoved er små, anbefales det at udføre præoperativ hormonbehandling.

For at reducere barnets stress under behandlingen bruger vi præoperative sedativer, en minimumsperiode for et barn uden moder, kaudalbedøvelse, hvilket giver langvarig smertelindring efter operation i perioder på op til 6-8 timer. Også i korrektionen i vores afdeling bruger vi absorberbart suturmateriale, som ikke kræver fjernelse af suturer. Hele postoperative periode, barnet er i to bleer, hvilket gør det muligt at minimere ubehag hos en lille patient og derved sikre fuld aktivitet. Alle ovenstående bidrager til den maksimale eliminering af mulig stress hos et barn før operationen, til tiden og i den postoperative periode.

Kirurgisk behandling i vores klinik udføres ved hjælp af de mest moderne metoder. Mikrokirurgiske instrumenter, optisk forstørrelse og absorberbare suturer anvendes.

Således gør vi alt for at minimere stress i en lille patient og få det bedste funktionelle og kosmetiske resultat.

Hypospadier fotos før og efter operationen.

Billedet viser udseendet før og efter operationen. Udseendet af penis efter operationen er ikke skelneligt fra det normale og ligner efter omskæring.

Hypospadier - er kirurgi nødvendig?

Hypospadier hos mænd - en medfødt defekt, manifesteret i udviklingen af ​​penis. Med en afvigelse i embryonisk udvikling spalter den bageste mur af urinvejen i området fra hoved til perineum, og den ventrale kant af præputialsæten splitter, og penis antager en buet form.

Symptomer og årsager til hypospadier

Følgende symptomer følger normalt hypospadier:

• urinen går i en anden, ikke beregnet til dette sted;
• vandladning forekommer oftere end normalt og ledsages af vanskeligheder;
• det er svært eller umuligt for voksne at have samleje
• penis er snoet.

Årsager til misdannelse er nedsat fosterudvikling på 7-15 uger forårsaget af følgende faktorer:

• negative atmosfæriske virkninger: nikotin, alkoholholdige drikkevarer, ukorrekt udvalgte lægemidler, mangel på stoffer eller vitaminer i kroppen;
• hyppige hormonforstyrrelser
• stressende situationer, følelsesmæssig overbelastning;
• graviditet med flere fostre
• moderens tilbagevendende graviditeter
• Fostrets infektion i livmoderen;
• genetisk prædisponering.

Der er videnskabelige data, der viser forholdet mellem abnormiteter i graviditeten og udviklingen af ​​hypospadier hos drenge. Toksikose og nefropati øger risikoen for uterus spaltning af fosteret i prænatal udvikling.

De vigtigste typer hypospadier

Kapitulere hypospadier - med en sådan defekt er urinrøret åbning placeret i den proximale side af penisens hoved. Forhuden er ofte opdelt, og penis er buet. Patientklager omfatter symptomer som:

• indsnævring af kanalen;
• reduceret urinstrøm;
• ændre de ydre former af penis.

Koronarhypospadier er karakteriseret ved placeringen af ​​urineringskanalen i koronarsulcusområdet. Forhuden er placeret som en "hætte" på dorsaloverfladen. Kendelig krumning af penis i ventral retning. Patienter klager over en indsnævret åbning af urethralåbningen og en urinstrøm rettet mod en vinkel.

Stamhypospadier karakteriseres af urinrøret på skaftet af penis. Bagagerummet er buet mere end med koronar- eller capitatformer. For at blive tømt i stående stilling, skal du bøje medlemmet til bukområdet.

Skrotformen er karakteriseret ved placeringen af ​​urineringsåbningen på pungen eller mellemrummet mellem pungen og penis. Medlemmet er hårdt bøjet i ventral retning, og du må kun tømme siddende. De eksterne kønsorganer af en mand med en sådan defekt er som det var forstørret labia og klitoris. I sådanne tilfælde kræver hjælp fra en endokrinolog.

Behandling af hypospadier

Behandling for hypospadier er som følger:

• en operation er tildelt for at genoprette den normale placering af urethral åbningen og eliminere penile krumning;
• Operationer anbefales at afslutte til dannelsen af ​​barnets personlighed (op til 6-7 år);
• jo ældre barnet er, jo værre behandling resulterer. Efter 10-13 år falder chancerne for hurtig genopretning hurtigt.

Hos nyfødte er operationen bedst udført i en års alder: Den optimale alder er 6 måneder. Hvis en anden operation er påkrævet, anbefales det at udføre det på seks måneder. Hos voksne afhænger det hele af organismens individuelle karakteristika.

Operationen til at korrigere hypospadier er rekonstruktionsplastik. Hvor lang tid tager operationen? Ca. 1-2 timer afhængigt af fejlformen. Formålet med denne operation og hvordan det går:

• corpus cavernosum rette og antager en normal position;
• Den nødvendige afdeling af en urinrør, der ikke indeholder fistler, er skabt. Den dannede kanal vokser med barnets penis;
• Den ydre åbning af urinvejen i den normale anatomiske position er placeret på hovedet og har et langsgående snit, hvilket sikrer tømning med en direkte strøm af urin;
• Ved afslutningen af ​​operationen fjernes æstetiske defekter maksimalt, så barnet normalt kan tilpasse sig samfundet.

Capitat og koronar former for hypospadier udføres i et trin. En operation er nok til at sikre medlemmets normale funktionalitet og dets kosmetiske æstetik. Stem- og skrotformerne behandles lidt længere, da de kræver mere opmærksomhed og en flerfaset tilgang.

Ved sådanne kirurgiske indgreb anvendes moderne behandlingsmetoder, højkvalitets suturmateriale (tråde opløses, suturer behøver ikke fjernes), forstørrelsesanordninger og mikrokirurgiske teknikker.

Postoperativ periode

Den postoperative periode varer ikke længe. Efter operationen for hypospadier sættes nyfødte på et drænrør, der bærer urin i bleen direkte fra blæren. Forældre bør kun ændre bleer til barnet og bringe det til inspektion hver få dage.

Det anbefales at ændre omklædningen ca. 2 gange, og fjern det sammen med afløbsmekanismen en uge efter afslutningen af ​​operationen. Postoperativ pleje kræver kun hygiejne hos barnet og konstant vedligeholdelse af renlighed i lyskeområdet. Hos voksne er postoperativ pleje anderledes: urinen bør ændres hver 4. dag.

Finesserne af pleje efter operationen afhænger af, hvilken form defekten var. Patienten rådes til konstant at besøge kirurgen, der udførte operationen i et år. Hvis der opstår problemer efter et år, anbefales det at kontakte din urolog kirurg for at undgå komplikationer.

Komplikationer og konsekvenser

I den postoperative periode kan drenge opleve komplikationer af følgende art:

• fistler (urinrør dannes hvor det var tidligere);
• der er en indsnævring af urinrøret (i dette tilfælde udføres udvidelsen - udvidelse);
• penis er bøjet og deformeret.

Hvis barnet ikke køres i en tidlig alder, kan der i fremtiden opstille problemer af følgende karakter:

• problemer i seksuelt liv, uudviklet;
• penisens uæstetiske udseende
• snoet penis er årsagen til ubehag for begge parter;
• infertilitet som følge af penis krumning: spermatozoa vil ikke nå den bageste vaginale væg;
• resterende urin i blæren, hvilket resulterer i betændelse i nyrerne og prostata.

Forebyggelse af hypospadier

For at undgå udvikling af hypospadier hos et barn bør du følge følgende forebyggende foranstaltninger:

1. Planlæg en graviditet med en læge.
2. At udelukke indflydelse af skadelige eksterne faktorer før graviditet og under.
3. Tag medicin med forsigtighed. Det er nødvendigt at konsultere en læge, der vil hjælpe dig med at finde en analog af traditionel medicin.
4. Det anbefales at justere diæt under graviditet.
5. Det anbefales at registrere før 12-ugersperioden.

Hypospadier i enhver form er alvorlige, så du skal konsultere en læge i tide. Hvis du udfører kirurgi i tide, vil det redde barnet fra dette problem for evigt. Det anbefales at overvåge forekomsten af ​​dette problem og udføre regelmæssigt forebyggende foranstaltninger med henblik på at fjerne denne fejl.

Hypospadier (spørgsmål og svar)

Ruslan Tagirovich Batrutdinov, urolog andrologist, kandidat i medicinsk videnskab

Hvad er hypospadier?

Hypospadia er en tilstand, hvor den ydre åbning af urinrøret er placeret på den nedre overflade af penis og ikke på toppen.

Hvad karakteriserer hypospadier?

• Åbningen af ​​urinrøret (urinrøret) er under toppen af ​​penishovedet
• Usædvanligt syn på glanspenis
• Ufuldstændig forhuden (omgiver kun halvdelen af ​​omkredsen af ​​penisens hoved) - den såkaldte "hætte"
• Akkord (krumning af penis under erektion)
• Skjult penis
• Den usædvanlige placering af pungen i forhold til penis (undertiden)

Har alle børn med hypospadier en forhuden i form af en hætte?

På grund af egenskaberne ved den embryologiske udvikling af penis og urinrør forbliver foreskins hud i næsten alle drenge med hypospadier ikke helt lukket på bundfladen. I sjældne tilfælde af hypospadier med stor ekstern åbning af urinrøret (megaameatal hypospadier) er der uændret forhuden, og diagnosen er normalt etableret under omskæringen.

Hvor ofte forekommer hypospadier?

Hyppigheden af ​​forekomsten er den anden sygdom efter kryptorchidisme hos drenge. Forekomsten af ​​hypospadier varierer i intervallet 5,2-8,2 pr. 1000 nyfødte drenge eller ca. 1 tilfælde pr. 200 nyfødte.

Hvad forårsager hypospadier?

Hypospadier opstår på grund af ufuldstændig udvikling af urinrøret. Den nøjagtige årsag er ukendt. I nogle tilfælde skyldes udviklingen af ​​hypospadier en genetisk faktor, men hos de fleste patienter er den arvelige historie ikke belastet. Hvis det nyfødte barn har hypospadier, er risikoen for udseende af det andet barn med hypospadier 12% med en usædvanlig familiehistorie. Den stiger til 19%, hvis et andet familiemedlem har hypospadier som fx en fætter eller onkel og op til 26%, hvis faderen og en bror har hypospadier.

Har drenge med hypospadier brug for en urologisk undersøgelse for at opdage andre abnormiteter?

Kun drenge med svære hypospadier og et uklart sex, der har testikulære udviklingsfejl (fx kryptorchidisme) skal undersøges. Op til 25% af disse patienter har forstørret prostatisk livmoder eller andre kvindelige uddannelser. Rutinemæssig undersøgelse af andre former for hypospadier er ikke nødvendig, da hyppigheden af ​​misdannelser i dem omtrent svarer til den i hele befolkningen som helhed.

Hvilke problemer kan opstå på grund af hypospadier?

• Hypospadier kan forårsage urin at afbøje, når du urinerer i din søn, især når du står, hvilket forårsager visse vanskeligheder.
• Kosmetiske / psykologiske problemer: Et usædvanligt udseende af penis kan have en negativ indvirkning, især på relationer med jævnaldrende. I voksenalderen kan der være problemer med seksuelt liv.
• Krumning af penis under erektion kan påvirke eller begrænse seksuel funktion

Er det muligt at helbrede hypospadier?

Ja. I denne situation er der ingen medicin, og dit barn vil ikke "vokse" hypospadier. Korrektion af hypospadier udføres kun ved kirurgi. Forudsat at operationen udføres af en urolog med erfaring i genopbygningen af ​​kønsorganerne, er resultatet af operationen sædvanligvis vellykket. Vi foretrækker at udføre disse operationer mellem alderen 6 og 18 måneder. I de fleste tilfælde udføres operationen i fase 1 og varer fra 1 til 4 timer (afhængig af sværhedsgraden af ​​hypospadier). I nogle alvorlige tilfælde udføres operationen i 2 trin.

Hvad er den optimale alder for at udføre hypospadier kirurgi?

Ved bestemmelse af den optimale alder for kirurgisk behandling er det nødvendigt at tage hensyn til følelsesmæssige aspekter, både i forhold til barnet og i forhold til familien. Det antages, at den ideelle alder falder i intervallet mellem 6 og 15 måneder, når seksuel opmærksomhed er klarlagt, tages der hensyn til definitionen af ​​køn, de tekniske aspekter af operationen defineres, og det er lettere at udføre aktiviteter i postoperativ periode. Faktum er, at omsorg for en patient i denne alder er stærkt forenklet i forhold til en alder af 2-4 år. For det andet er penisens størrelse fra 1 år til 3 år næsten uændret. For det tredje fjernes urinen fra spædbarnet via et rør (kateter) mellem 2 bleer, i forbindelse med hvilket barnet ikke er fastgjort, ikke bundet osv. Og vigtigst af alt husker et barn op til 15-18 måneder ikke begivenhederne i forbindelse med operationen mv.

Hvordan udfører kirurgi for hypospadier med en lille penis?

Sommetider testosteron bruges til at inducere vækst af penis. Ofte er disse alvorlige former for hypospadier, hvor der er en lille penis. Testosteron administreres 1,5-2 måneder før operation som gel eller injektion. Direkte operationen selv for hypospadier bidrager til en stigning i penisens længde.

Hvad er en hypospadier handicappet person?

"Hypospad ugyldig" er et gammelt udtryk, der anvendes i forhold til en dreng eller en mand, der har gennemgået en lang række operationer med det formål at fjerne en hypospadierfejl. Tidligere har sådanne tilfælde været ret hyppigt, men for nylig er antallet af sådanne patienter signifikant faldet, hvilket er forbundet med en forbedret operationsteknik og en bedre forståelse af essensen af ​​sygdommen.

Hvad er princippet om operation i hypospadier?

Rekonstruktion kan opdeles i 3 nøglefaser:

1. Oprettelse af en direkte penis (ortoplasti)
2. Rekonstruktion af den manglende del af urinrøret (urethroplastisk)
3. Plast af hovedet af penis og udvendig åbning af urinrøret (meatoglanuloplasty)

Operationen udføres under generel anæstesi. Efter operationen vil penis ligne en normal penis (ligesom efter omskæring). I nogle tilfælde (på forældrenes anmodning) genskaber vi forhuden (prepuchioplasti). Efter kirurgi anbringes et kateter (tubule lavet af 100% silikone) normalt i blæren, hvilket fjerner urinen i 7-10 dage.

Hvis hypospadier kirurgi blev udført flere gange, og de var mislykkede, hvad mere kan du gøre?

En mislykket operation for hypospadier er oftest en beskyldning til kirurgen, da al vanskeligheder med efterfølgende behandling består i markant ardannelse i penis og mangel på hud til plast. Ofte kræves et hudgraft for at skabe urinrøret. På trods af at tidligere anvendte hudflapper foretrækker at bruge andre væv, såsom buccal mucosa. Dette giver dig mulighed for at opnå de bedste resultater, både i nærheden og i fjerntiderne.

Skriv de vigtigste tekniske faktorer, der sikrer succes for operationen til hypospadier.

• Anvendelsen af ​​velforsynede væv
• Delikat vævsmanipulation
• Overlay anastomose (vævslukning) uden spænding
• Undgå vævsoverlapning, når der søges
• Omhyggelig hæmostase
• Tyndt, absorberbart suturmateriale
• Tilstrækkelig urindledning

Hvilke komplikationer observeres med kirurgi for hypospadier?

En lang række komplikationer, der spænder fra kosmetiske og op til fuldstændig divergens af væv i operationsområdet. Disse omfatter dannelsen af ​​urethrale fistler, urethralstricture, stenose af urinrørets udvendige åbning, urinrørets divertikulum, overskud eller mangel på huden, vedvarende krumning og hypospadier.

Er urin påkrævet under operation for hypospadier?

I de fleste tilfælde er urindræning en ønskelig komponent af behandlingen. Det giver mulighed for heling af væv og reducerer risikoen for dannelse af urethralhudsfistler. På trods af at nogle forfattere foreslår ikke at anvende urinafledning under operationer til distale hypospadier, giver urindirigering fordele og teoretisk bidrager til en lavere forekomst af komplikationer, især i komplekse rekonstruktive operationer. Brugen af ​​en tilbageholdende urethralstent har erstattet det suprapubiske cystostomi-rør, selv i svære tilfælde. Den suprapubiske urinledning kan i nogle tilfælde have en vis fordel (især ved gentagne operationer og hos unge). Varigheden af ​​urinladning er ca. 1 til 12-14 dage (i gennemsnit 5-7 dage afhængig af form af hypospadier).

Hvad er den bedste operation for hypospadier?

Der er ingen bedste metode til kirurgisk behandling af hypospadier. Mere end 150 typer operationer er beskrevet. I øjeblikket er de mest anvendte operationer Snodgrass (TIP) kirurgi, urinrør fremskreden operation, onlay kirurgi, Bracka kirurgi, genopbygning ved hjælp af frie kind slimhinde transplantationer.

Efter operation for hypospadier

• Normalt er antibiotika ordineret for perioden af ​​urinkateteret
• For at forebygge smerter i den postoperative periode ordineres smertestillende midler.
• Nogle gange kan dit barn på grund af kateterets stående opleve såkaldte blærekramper (normalt om natten). I disse tilfælde er lægemidlet ordineret Driptan (oxybutyninhydrochlorid). Disse spasmer er ikke så farlige for barnet som de er ubehagelige. Efter fjernelse af kateteret blev driptan afbrudt
• Under operationen udfører vi den såkaldte "penisblokade" (en blok af nerver i penis) med stoffet Markaine (Bupivacaine) for at forhindre smerter i den tidlige postoperative periode. Denne enhed varer 4-6 timer.
• Efter operationen anvender vi en særlig dressing på penis, som fjernes 3-5 dage efter operationen

I dag korrigerer vores klinik hypospadier i overensstemmelse med de mest moderne standarder og teknikker, der er vedtaget i Europa og Nordamerika (Snodgrass, Mathieu, Bracka-operationer (ved hjælp af buccal mucosa), urethral fremskyndende kirurgi mv. Ved hjælp af transplantater ekstremt alvorlige penile krøller. Vi bruger sutur materiale og instrumenter fra førende producenter af verden, optisk forstørrelse (loupes, mikroskop).

Kirurgi for hypospadier hos et barn: typer, komplikationer, rehabilitering

Hypospadier er en misdannelse af urinrøret, der manifesteres af den uregelmæssige placering af dens ydre åbning. Derudover er der ofte en modificeret forhuden: der er en overvægt på ryggen af ​​penis og et underskud på den nedre overflade, som bøjer kønsorganet. I nogle patienter drejes penis. I de fleste tilfælde bøjer penis nedad, hvilket krænker erektionen, og til tider gør det umuligt for en kvinde at befrugte, da sæd ikke kommer ind i vagina.

Hvorfor forekommer hypospadier?

Ifølge forskellige kilder er denne anomali fastgjort fra 0,5 til 5% hos nyfødte drenge og har tendens til at stige. Eksperter forbinder dette fænomen med en stigning i antallet af graviditeter med brugen af ​​assisteret reproduktionsteknologi, hormonforberedelser til graviditetsbeskyttelse, toksikologiske virkninger, negative virkninger af ydre forhold, arvelighed osv.

Der er tegn på, at in vitro befrugtning øger hyppigheden af ​​forekomsten af ​​hypospadier med 5 gange (undersøgelsen af ​​Silver RI og medforfattere i 1999).

Hvad er konsekvenserne af hypospadier?

For det første er det svært at urinere, jo lavere åbningen af ​​urinrøret er placeret, desto større er behovet for at urinere på den "kvindelige type", mens du sidder.

Ofte er urinstrømmen snoet eller sprøjtet.

En snoet penis med en unormal åbning af urinrør fører til umuligheden af ​​et fuldt seksuelt liv.

En inferioritetskompleks, depression, apati - disse er ledsagere af en mand, der ikke var rettidigt, i barndommen, blev drevet på.

diagnostik

Diagnosen selv er ikke vanskelig, diagnosen er etableret under en ekstern undersøgelse. Alle nyfødte drenge skal inspiceres for hypospadier.

Et barn med denne misdannelse henvises til en genetisk og endokrinologisk konsultation.

Diagnostisk søgning er rettet mod etablering af andre patologier i organerne i urogenitalt område, som i nogle tilfælde kan hypospadier kombineres med andre udviklingsfejl.

Der er alvorlige former for hypospadier med pseudohermafroditisme.

Til reference: pseudo-hermafroditisme er en betingelse, hvor kvindens interne genitaler og det eksterne genital er mandlige eller omvendt.

Fra samtidig hypospadierpatologier afsløres følgende:

• dysplasi i forhuden
• vesicoureteral reflux;
• unormal placering af testiklerne (kryptorchidisme);
• hydronephrotisk transformation mv.

Mange forældre er interesserede: "Er det muligt at bestemme hypospadier under rutinemæssig ultralydsundersøgelse under graviditet?". Eksperter mener, at nej. Kønsorganernes størrelse er så lille, at det ikke altid er muligt at bestemme barnets køn korrekt, for ikke at nævne de dybere detaljer. Selv om det var muligt at diagnosticere denne patologi i utero, ville kirurgisk behandling stadig blive udført efter fødslen inden for den fastsatte tid.

Hvornår er det bedre at udføre operation for hypospadier?

I øjeblikket er den optimale periode barnets alder fra 8 måneder til 3 år. Der er eksperter, der mener, at operationen er bedre at udføre tidligere: fra 6 til 9 måneder. Dette skyldes manglen på traumer til barnets psyke under tidlig kirurgisk indgriben, hvilket skaber muligheder for den fulde udvikling af de cavernøse kroppe og den normale vækst af penis.

Til korrektion af den milde form er en enkelt operation tilstrækkelig; i komplekse former for hypospadier kan flere kirurgiske indgreb udføres.

Det første trin indebærer lukning af huddefekten og dannelsen af ​​en manglende urinrørflap fra foreskins eller skrotets hud.

Genoperation udføres ved 4 til 6 år, indgrebet har til formål at fuldføre dannelsen af ​​en ny urinrør med en passende diameter for normal passage af urin.

I tilfælde af kombineret patologi udføres korrektion af anomalier i de øvre og nedre urinveje, hvilket gør det muligt at bevare nyrernes funktionelle evner, og kun derefter fortsætte med at korrigere urinrørets udviklingsfejl.

Hvad er indikationerne på operationen

Der er indikationer, der udtrykkes i funktionelle lidelser og indikationer forbundet med en kosmetisk defekt. Til funktionelle er:

• posterior hypospadier
• krumning af penis
• sprøjtning af urinspray, dens afvigelse
• indsnævring af den udvendige åbning af urinrøret.

Kosmetiske indikationer for kirurgi er som følger:

• uregelmæssighed af urinrøret
• rotation af penis
• misdannelser af forhuden
• spaltning af pungen.

Kirurgisk indgreb for hypospadier hos et barn indebærer følgende aspekter: genopretning af den normale form af penis; dannelsen af ​​en "ny" urinrør; fjernelse af den ydre åbning af penis hovedet.

Hypospadier Operations

I moderne urologi er der mere end 200 modifikationer af kirurgisk behandling, der anvendes i urinrørets hypospadier.

Tidligere blev plastikkirurgi udført hyppigere ved hjælp af en hudflap, i øjeblikket bruger urologer primært indgreb og tubularisering af urethralpladen (TIP). Denne metode kan anvendes til at korrigere både distale og proksimale hypospadier. Sammenlignet med tidligere anvendte operationer er fordelene ved TIP'en som følger:

• mindre traume til omgivende væv;
• hurtig rehabilitering;
• færre komplikationer;
• teknisk tilgængelighed
• kortere varighed af bedøvelse søvn.

Hvorfor er det vigtigt at udføre en operation for hyperspadi af urinrøret tidligt?

For omkring 40 år siden blev hypospadier korrigeret for drenge, der var ældre end 3 år. Man mente, at det er teknisk lettere at udføre kirurgisk korrektion på den større penis.

Men senere henledte de opmærksomheden på, at drengene drev på en bevidst alder udviklet betydelige fysiologiske og psykiske lidelser.

Nogle gange, før kirurgi, anvendes adjuvans hormonbehandling, som de bruger hormonelle lægemidler til. Men dette sker i henhold til strenge indikationer efter konsultation med endokrinologen. Målet er at øge penisens størrelse ved hjælp af testosteron og human choriongonadotropin.

I henhold til gældende standarder skal en dreng med hypospadier betjenes senest 1,5 år.

Fordele ved tidlig operation for hypospadier:

• Jo lavere alder er, desto bedre modstandsdygtighed for vævene.
• lettere pleje af penis efter kirurgi: det er lettere for barnet at bære en ble for ikke at henlede opmærksomheden på urinskatetret installeret efter operationen;
• i denne alder mangler drenge spontane erektioner, der øger sandsynligheden for postoperativ sømdivergens;
• Barnets psyke lider ikke, da i denne alder husker barnet lidt.

Varigheden af ​​operationen afhænger af typen af ​​hypospadier og anomalier, der skal korrigeres.

I gennemsnit tager det 2 til 3 timer, men kirurgi for hypospadier kan tage længere tid.

Bemærk, at alle interventioner udføres under generel anæstesi, hvilket letter kirurgisk korrektion af defekten hos et ungt barn.

Rehabilitering efter operation for hypospadier

Efter udskrivning fra hospitalet observerer kirurgen barnet i mindst 24 måneder, da det er i denne periode, at komplikationer ofte er rettet.

Efter operationen fjernes bandagen i 5 - 7 dage.

Til forebyggelse af tiltrædelse af en sekundær infektion ordineres antibiotikabehandling med penicillinpræparater. Til lokal terapi med en salve med antiinflammatorisk virkning, som påføres 4 til 5 gange om dagen.

Pampers skal ændres ofte hver 1.5 - 2 timer. Det er nødvendigt at "luft" det postoperative ar, men samtidig for at sikre, at barnet ikke trækker urinkateteret, som har været i blæren i mindst 2 uger.

Hvad kan der være komplikationer og problemer efter operation for hypospadier?

Smerte syndrom stoppes ved at ordinere lægemidler fra gruppen af ​​NSAID'er i form af sirupper, der har antiinflammatoriske og analgetiske virkninger.

Smertenes oprindelse er forståelig: for det første det kirurgiske indgreb; For det andet virker urinkateteret på blærehalsen, som har mange nerveender, hvilket forårsager spasmer. Anvendelse af en varm ble til underunderlivet lindrer tilstanden.

Blodudskillelse i de første dage efter operationen må ikke forstyrres, forudsat at der ikke er udtalt blødning. Et par dråber blodig udledning på bleen er tilladt.

Den mest ugunstige komplikation er infektionen i et postoperativt sår, der kan reducere til nulresultatet alle kirurgernes indsats. Derfor er det vigtigt ikke at opgive antibiotika, ikke for at reducere doseringen selv og ikke at gå glip af modtagelse.

Dannelsen af ​​en fistulous passage udvikler sig mod baggrunden af ​​divergens mellem suturer og urin, der strømmer ind i nærliggende væv. Hvis der ikke er nogen sammenhængende urinrørstrengning, er det sandsynligt, at en lille fistel vil passere af sig selv.

Stramningen af ​​det nyoprettede urinrør kræver bougienage; hvis det ikke lykkes, tager de sig til lasereksponering af defekten.

Er det nødvendigt at have en operation for barnet i den "milde" form for hypospadier?

De "lette" former indbefatter capitatet, det perterale og koronare hypospadier. Operationen skal ske, da alle de samme psykologiske aspekter i voksenalderen kan føre til negative konsekvenser. Ifølge statistikker fungerer disse drenge stadig, men kun i en senere alder.

Stam, scrotal, perineal hypospadias bliver et væsentligt psykologisk traume for forældre. Det er nødvendigt at indse, at kun kirurgisk indgreb kan korrigere patologien, som skal være hovedopgaven.

At bebrejde hinanden for dårlig arvelighed, er håbet om et "mirakel" og selvopløsningen af ​​situationen i det mindste ukonstruktive.

I den mest alvorlige form for hypospadier er penis så lille, at den ligner klitoris, skrotet ligner labia på grund af opdeling, og urinrøret er som vagina. Testiklerne i pungen kan mangle på grund af kryptorchidisme.

I dette tilfælde udføre en blodprøve på karyotypen for at bestemme barnets køn, da pigen måske er en dreng. Men selv så alvorlige tilfælde er berettigede til kirurgisk korrektion.

Hvad kan der gøres for at forhindre hypospadier

Ifølge eksperter er uregelmæssigheder i udviklingen af ​​urinrøret lagt i tidlig graviditet, og jo tidligere jo mere patologi bliver sværere.

Derfor bør graviditet planlægges for at udelukke, for eksempel de skadelige virkninger af alkohol, nikotin, narkotika osv. På embryogenese. Profylaktisk administration af folinsyre og E-vitamin reducerer sandsynligheden for fostrets udviklingsmæssige abnormiteter.

Du bør ikke planlægge en graviditet umiddelbart efter at have taget orale præventionsmidler. Det er bedre at vente et år, når moderens hormonelle baggrund genoprettes.

Mishina Victoria, urolog, medicinsk korrekturlæser

5.296 samlede visninger, 5 gange i dag

Hypospadier før og efter operationen

Hvordan man opfører sig og hvad man skal gøre før kirurgi for hypospadier

Memo for forældre før og efter operationen til behandling af hypospadier.
Sådan forbereder du et barn med hypospadier til operation

Hvis dit barn skal gennemgå kirurgisk behandling for hypospadier, er dette en af ​​de sværeste plastiske operationer. Vigtige kirurgiske erfaringer og høj kvalifikation hos operativ urolog og androlog. Ikke mindre vigtigt i behandlingen af ​​hypospadier er barnets postoperative psykologiske tilpasning.

MEN det er ikke rigtig bange!

Vi bruger moderne innovative mikrokirurgi teknikker, der gør det muligt at udføre komplekse rekonstruerende plastikkirurgier til behandling af alvorlige hypospadier, reducere stadierne af kirurgisk behandling væsentligt, reducere forekomsten af ​​komplikationer, og vigtigst af alt, vende tilbage håbet om vellykket behandling af hypospadier med tidligere utilstrækkeligt udførte operationer.

Alle former for hypospadier bliver studeret af Dr. Matar!

De teknikker, vi bruger i vores center, kan reducere den postoperative periode og minimere antallet af komplikationer.

Unikbedøvelse tillader generel anæstesi hos børn uden brug af store doser narkotika. Dette sikrer maksimal sikkerhed for dit barns helbred.

Før operationen skal kirurgen forklare forældrene:

• hvordan operationen fortsætter
• mulige komplikationer
• den postoperative periode og børnepasning.

Hvis det er nødvendigt, skal forældrene kontakte lægen og modtage anbefalinger, hjælpe indtil barnet er helbredt.

For at opnå gode resultater af kirurgisk behandling af hypospadier, er en positiv holdning hos barnet og forældrene vigtige.

På dagen før operationen skal du forsøge at forklare barnet behovet for kirurgisk behandling, det bliver lettere og bedre for ham.

Regime og ernæring dagen før operationen bør ikke ændres. Ved frokost kan barnet spise regelmæssig mad, men aftensmad skal være lys.

Præference bør gives til mælk, yoghurt, korn, te.

Ekskluder produkter, der bidrager til dannelse af gas og forstoppelse. Disse er frugt, ris, bagt varer.

Børn i deres teenagere skal barbere det kirurgiske område.

Sådan forbereder du et barn med hypospadier til operation.

På dagen for operationen for hypospadier

Det er forbudt at spise og drikke før operationen for at undgå alvorlige komplikationer under anæstesi (aspiration).

Efter operationen er det tilladt at drikke i 1 - 1,5 timer og tage let mad i små portioner - om 2 timer (suppe, juice, frugt: æbler, kiwi, orange).

Undgå fede, stegte fødevarer.

I den postoperative periode er der ikke behov for en særlig behandling, men der kræves pleje og brug af stoffer. Men i hvert tilfælde vælges lægemidler individuelt.

Efter operationen er hovedopgaven at fixere penis, ikke barnet.

Det betyder, at barnet får lov til at bevæge sig straks efter at han helt trækker sig fra anæstesen.

Han kan sove på maven og føre et normalt liv. Det er nødvendigt at overvåge kønsområdet for at undgå uplanlagt fjernelse af kateteret.

Helbredelsen af ​​postoperative sår forekommer på alle forskellige måder.

Processen med sårheling i hvert barn fortsætter på sin egen måde. I gennemsnit helbreder et sår fra 4 til 14 dage, nogle gange op til en måned. Derfor er det ønskeligt at undgå skader på penis i løbet af den første måned.

Derudover er svømning, sport og siddebad forbudt i løbet af måneden. Efter en måned helbreder såret, og barnet kan føre et helt normalt liv.

Det skal bemærkes, at fuld sår heler kun seks måneder efter operationen for hypospadier. På mange måder afhænger det af kroppens fysiologi og sårets pleje.

Hvornår er kirurgi for hypospadier nødvendigt?

Fra det øjeblik, hvor barnet er født, og indtil barnets fødsel passerer det vigtigste stadie i sit liv. I løbet af denne periode dannes alle organer og systemer, og hvordan en kvinde føler sig under graviditet spiller den vigtigste rolle i fostrets udvikling. Ubevidst holdning til hans stilling, rygning og alkoholforbrug, samt følelsesmæssig overbelastning, nervøse sammenbrud og stress bliver meget ofte årsagerne til barnets medfødte misdannelser.

En af disse patologier, der forekommer hos ca. 1 ud af 350 babyer, er hypospadier. Dette er en alvorlig krænkelse af dannelsen af ​​penis, hvor drengens udgang urinrør ikke er i hovedet af penis, men på den nedre overflade af penis, i intervallet fra spidsen til perineum. Behandling af denne anomali er kun mulig ved kirurgi. Operationen for hypospadier udføres på babyer under 1,5 år, i flere faser eller samtidigt, afhængigt af arten og omfanget af anomali.

Klinisk billede og former

Hypospadier er ikke kun den patologiske placering af den ydre åbning af urinrøret. Meget mere alvorlige interne laster. Som følge af den unormale udvikling af de mandlige genitalorganer i embryoet, sænkes urinrørets vækst med de tilstødende ventrale væv, medens de dorsale og hulskroppe i den fortsætter med at udvikle sig normalt.

Utilgængelig lukning af urethralpladen fører til opsplitning langs bagvæggen af ​​kanalen og krumningen af ​​stammen langs den ventrale sektion. Som følge heraf har drengen:

• en strøm af urin frigives på et helt andet, unormalt sted;
• forsøg på at urinere vil altid være ledsaget af vanskeligheder og muligvis smerte;
• under undersøgelsen findes i de fleste tilfælde en delvis indsnævring af urinrøret eller hele dets længde.
• Visuelt har drengens penis udtalt krumninger.

Når du tvivler på, om kirurgi er nødvendig for hypospadier, tror du, at det i fremtiden kan blive en alvorlig hindring i dit personlige liv. Gennem et unormalt placeret hul er ejakulation umulig, og derfor befrugtning. Og med krumning af et medlem til at udføre samleje er næsten umuligt.

En anden grund til rettidig rettelse af problemet er de moderne resultater i opførelsen af ​​operationer, der giver mulighed for at genoprette den normale tilstand i et eller to trin med en høj procentdel af et vellykket resultat.

Til dato er der mere end 200 metoder og deres modifikationer, som gør det muligt at vælge den mest hensigtsmæssige implementeringsteknik. Dette tager højde for mange vigtige faktorer, hvoraf den ene er form af patologi.

Af de mange klassifikationsmuligheder, der er kendt i dag, er den mest komplette Barkat-distributionen (Barcat), som giver en objektiv vurdering af omfanget af den eksisterende mangel.

Dette system giver sådanne former for hypospadier som:

1. front:
   1. Glanular (capitate). Forskydningen af ​​udløbsåbningen ligger inden i hovedet, men der er en underudvikling af forhuden og en indsnævring (strenge) af urinrøret.
   2. Subkoronal (koronar). Hullet er placeret på niveau med koronar sulcus, formen af ​​hovedet er forvrænget, forhuden har form af en hætte, og retningen af ​​urinstrømmen har en unormal indfaldsvinkel.
2. gennemsnit:
   1. Fremadrettede stilken. Hulet er placeret under koronar sulcus i den første tredje af stammen af ​​penis.
   2. Mellemstamme. Urin kommer ud i midten af ​​penis, som har en signifikant krumning.
3. Bag:
   1. Posteriore-stamceller. Kanalen er placeret næsten ved bunden af ​​penis.
   2. Skrotal-stamme (skum-scrotal). Udløbet åbnes ved penisens rod, mens orgelet selv er væsentligt forvrænget eller underudviklet.
   3. Scrotalt. Urinrøret går til pungen, og en person kan urinere kun at sidde.
   4. Perineal (perineal). Udgangskanalen i urinrøret er placeret i perineum i form af en tragt, nær anus. Penis er underudviklet og skjult af foldene i pungen. Når visuel inspektion er vanskelig at bestemme barnets køn.
4. Akkord (hypospadier uden hypospadier). Dette er en særlig betingelse, hvor urinrøret går i dets anatomiske placering, men der er patologiske forandringer i urinrøret. Krumning af penis i dette tilfælde skyldes forskellen mellem urinrøret og penisens længde.

Opgaver og principper for drift

Enhver operation, uanset hvordan metoden til at udføre den er udarbejdet, medfører den en vis risiko. Og i tilfælde af hypospadier kommer den psykologiske faktor først. Derfor er den optimale alder for operationen fra seks måneder til et og et halvt år. I denne alder opdager drengene ikke deres problemer, og samtidig giver penisstørrelse dig mulighed for at udføre alle nødvendige manipulationer. Efter operationen, der udføres i denne alder, er der næsten ingen komplikationer.

Kirurgisk behandling dækker flere trin på én gang:

• Straightening af penis ved at rette de ændrede hulskroppe.
• Dannelse af en normal uringang i tilstrækkelig længde og diameter, fri for defekter fra patientens slimhindevæv.
• Fjernelse af urinrørets udvendige åbning midt i toppen af ​​glanspenis.
• Eliminering af kosmetiske mangler for drengens frie tilpasning i samfundet.

For at reducere enhver mulig risiko og sikre maksimal succes tager lægen hensyn til faktorer som:

• Graden af ​​væv underudvikling af de ventrale strukturer;
• Niveauet for adskillelse af svampet krop;
• Tilstanden af ​​foreskins hud og penis selv;
• Mængde af materiale til plast;
• Krumningens sværhedsgrad
• Dybden af ​​navicular fossa og formen af ​​hovedet;
• Penis størrelse;
• Tilstanden af ​​urinrøret område

De vigtigste principper, der styrer alle kirurger, der udfører operationer til hypospadier hos drenge, er:

1. Minimere skader fra kirurgi.
2. Anvendelsen af ​​udelukkende punkt-elektrokoagulationsmetode.
3. Bærende plastlag for lag-metode uden spænding.
4. Anvend kun til plastvæv med tilstrækkelig blodtilførsel.
5. Korrektion med et minimum antal trin.

Typer af operationer

Uanset hvilken teknik der anvendes til hypospadier hos drenge, omfatter operationen to hovedpunkter: udvidelsen af ​​de kavale kroppe eller forlængelsen af ​​penisstammen og dannelsen af ​​urinrøret med plastikkirurgi af væv. Opgaver kan udføres samtidigt eller i to eller flere faser.

Alle de operationer, der vides til dato for hypospadier hos drenge, kan kombineres i flere store grupper:

1. Dannelse af urinrørskanalen ved autotransplantater, disse er væv i blodkar og slimhinder, urineren eller den epidermale flap på lårets indre overflade.
2. Plast, der anvender klappeskind på penis eller pungen på forsyningsbenet.
3. Anvendelsen af ​​stalkede klapper fra væv fra fjerntliggende områder.
4. Brug af omgivende væv i operationsstuen.

Disse er teknikker som:

MAGPI (mobilisering af urinrøret med fladning af hovedet)

Princippet med teknikken er at flytte udløbet med samtidig plastikhoved på penis. Der laves et dybt indsnit, der krydser den ventrale rille og suges derefter med tværgående sømme. På bekostning af en sådan teknik oprettes et normalt organ.

Operationen er indiceret til capitat og koronar former for hypospadier uden deformation af penis selv.

Snodgrass operation

Egenskabens egenart er en langsgående dissektion af det unormalt anbragte hul op til hovedet, og det sutureres med et graft omkring kateteret af den krævede størrelse. Samtidig er der en ubemærket del af urinrøret, der efterhånden epithelialiserer alene.

Teknikken er egnet til korrektion af hypospadier af enhver art, det anbefales til stamme og skrotale stamformer.

Præstatiske klud på benet på Matthew

Under operationen er der lavet 2 parallelle indsnit på begge sider af urinkanalen, længden fra hovedet til de hulhuler. Den resulterende klap er forbundet til urethralpladen, og hovedets dele er forbundet sammen.

Teknologien er vist i capita patologi med minimal trunk deformitet og tilstrækkeligt udviklet scaphoid fossa. Betegner samtidige operationer.

Mobilisering af urinrøret af Coffey

Driftsmetode R.C. Coffey er pålæggelsen af ​​urethrosmomastomose. Med denne fremgangsmåde udføres mobilisering og bevægelse af meatusen let såvel som korrektionen af ​​fistler, der er placeret i hovedregionen. Som vist har teknikken af ​​Coffey to fordele i forhold til andre operationer for distale hypospadier, det er:

• Intet behov for plastik fra urinrøret,
• Evnen til at fjerne alle dele af det underudviklede væv, der kan forårsage forvrængning.

Komplikationer og konsekvenser

Risikoen for komplikationer efter operationen kan ikke udelukkes på trods af de mest optimistiske prognoser. Af hensyn til kirurgens kontrol kan blodforsyningen i den dannede urinrør forstyrres, og derefter kan gentagne operationer ikke undgås. Men mere reelle komplikationer som:

• Langvarig ikke-blødende blødning;
• Inflammation af såroverfladen;
• Nedsat vandladning
• Deformation af penis;
• Fisteldannelse.

For at forebygge disse problemer er det nødvendigt at nøje følge alle anbefalinger fra lægen, regelmæssigt gennemgå forebyggende undersøgelser af urologen, kirurgen og psykologen.