Urologisk Institut for Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

Og urinvejsinfektioner er de mest almindelige sygdomme i både ambulatorisk og nosokomiel praksis. Ifølge lokalisering distribueres de til infektioner i den øvre og nedre urinvej og infektioner hos de kønsorganer, der følger af kursets art - til ukompliceret og kompliceret (se diagram).
Infektiøse og inflammatoriske sygdomme hos de mandlige genitalorganer (epididymitis, orchitis, prostatitis) skyldes almindeligvis komplicerede infektioner på grund af kompleksiteten af ​​den mannlige krops anatomiske struktur og i mange henseender tvetydigheden og kompleksiteten af ​​patogenesen af ​​disse sygdomme.
Vigtigheden af ​​at isolere komplicerede og ukomplicerede infektioner bestemmes af den betydelige forskel i deres ætiologi og derfor ved forskellige tilgange til behandling.
Ukomplicerede urinvejsinfektioner er mere almindelige i ambulant praksis, og der er ingen særlige problemer i behandlingen. Disse omfatter akut primær cystitis, akut stigende pyelonefritis uden at forstyrre urinpassagen hos kvinder.
Komplicerede infektioner har tendens til at udvikle alvorlige purulent-septiske komplikationer, bakteriuri, sepsis. Komplicerede infektioner omfatter nosokomielle infektioner forårsaget af multiresistente stammer af mikroorganismer.
I denne publikation vil vi kun tale om komplicerede urinvejsinfektioner (OIMP) uden at løse problemerne med infektioner i det reproduktive system.
OIMP forekommer hos patienter af forskellige grupper [1].
Hverken patientens alder eller hans køn indgår i definitionen af ​​udtrykket OIMP. På nuværende tidspunkt er det almindeligt at opdele patienter med OIMP i to grupper afhængigt af prognosen for sygdommens sværhedsgrad:

• patienter, i hvilke risikofaktorer for udvikling af OIMP kan elimineres under behandlingsprocessen (for eksempel fjernelse af sten, urethralkateter osv.);

• patienter, hvor disse faktorer ikke kan elimineres fuldstændigt (for eksempel neurogen blære, nogle abnormiteter i nyrernes udvikling, permanent kateter, fragmenter af sten).

Der er også mange andre forsøg på at distribuere OIMP, for eksempel af årsagerne til deres forekomst [2] (tabel 1).
For korrekt behandling af OIMP er det nødvendigt at præsentere deres ætiologi.
Hvis der i ætiologi af ukomplicerede urogenitale infektioner fra patogener forekommer kulturer af Escherichia coli, der indtager op til 80-90%, så med komplicerede infektioner, falder andelen af ​​Escherichia coli signifikant. Samtidig øges indholdet af andre medlemmer af Enterobacteriacea-familien: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Providencia rettgeri, Morganella spp., Acinetobacter spp. og Pseudomonas aeruginosa (tabel 2).
Strukturen af ​​de komplicerede infektioner på vores hospital er præsenteret i tabel. 3.
Det skal bemærkes, at komplicerede infektioner i øjeblikket sjældent skyldes en type mikroorganisme. Overalt, især på store hospitaler, er foreninger af to eller tre mikroorganismer, både gram-negative og gram-positive, med forskellig følsomhed over for antibakterielle lægemidler almindelige. Spektret af patogener varierer over tid og varierer mellem hospitaler.
Når OIMP bacteriuria betragtes som pålidelig for følgende værdier: hos kvinder over 10 5 CFU / ml, hos mænd mere end 10 4 CFU / ml; når du samler urin direkte fra blæren - 10 4 CFU / ml. For at bekræfte diagnosen hos patienter med asymptomatisk sygdom er det nødvendigt at producere en dobbelt urinkultur i intervaller på mindst 24 timer. Hvis mere end 10 5 CFU / ml af den samme mikroorganisme påvises, kan en diagnose af urinvejsinfektion bekræftes. Pyurier betragtes som pålidelige, hvis der er mere end 10 leukocytter i sedimentet af en enkelt del centrifugeret urin eller i 1 mm 3 ikke-centrifugeret urin.
Kliniske manifestationer. OIMP kan manifestere sig klinisk med følgende symptomer: dysuri, uimodståelig trang til at urinere, hyppig vandladning, smerter i lumbalområdet, spændinger i kostovertebralvinklen, smerter over livmoderen, feber, og det kan forekomme uden det. De kliniske manifestationer er ekstremt forskellige: fra alvorlig obstruktiv pyelonefritis med en trussel mod urosepsi til en kateter-associeret infektion i den postoperative periode, hvor de kliniske symptomer forsvinder spontant efter fjernelse af kateteret. Det er nødvendigt at skelne mellem symptomerne på grund af sygdomme hos de mandlige genitalorganer af ikke-infektiøs genese, såsom godartet prostatahyperplasi, staten efter operationen af ​​transurethral elektroresektion af prostata, fra symptomerne på OIMP. Diabetes mellitus, nyresvigt ledsager ofte symptomer på OIMP.
Væsentlige vanskeligheder er behandlingen af ​​OIMP forbundet med sten. I sådanne tilfælde er E. coli og enterokokker sjældne. Proteas, Pseudomonas purulent og andre ureazo-producenter (Providencia rettgeri, Morganella spp., Klebsiella spp., Serratia marcescens, Corynebacteria urealiricum osv.) Syges oftere end andre. Urease er et enzym, der bryder ned urinstof til kuldioxid og ammoniak. Som følge heraf virker ammoniak i høje koncentrationer på laget af glyceaminoglycaner af urothelia, hvilket fører til øget bakteriel adhæsion og dannelsen af ​​struvitkrystaller [18]. Alt dette fører til dannelse af calculi i nyrer og indlæg af katetre.
En anden situation opstår i tilfælde af koagulase-negative stafylokokker og streptokokker i den ikke-D-gruppe. Under visse betingelser, såsom tilstedeværelsen af ​​et fremmedlegeme, kan disse mikroorganismer udvise patogene egenskaber, selvom ifølge nogle forfattere andelen af ​​stafylokok-IMP står for 0-11% [8].
Ved behandling af kateterassocieret OIMP bør der lægges stor vægt på biofilmer dannet på overfladen af ​​katetrene. Det er bevist, at antibiotikabehandling i sådanne tilfælde kun er effektiv i de tidlige stadier af infektion. Nogle antibiotika (for eksempel fluorquinoloner og makrolider) kan trænge ind i biofilmmuren bedre end andre [8].

behandling
De vigtigste principper for behandling afhænger af sygdommens sværhedsgrad. Tilstrækkelig antibiotikabehandling og eliminering af urinvejspatologi ligger til grund for behandlingen af ​​akutte luftvejsinfektioner. Behandling af patienter med OIMP udføres oftest på hospitalet, især i svære tilfælde.
Empirisk antibiotikabehandling til OIMP kræver viden om forekomsten af ​​mulige patogener, deres resistens over for lægemidler, sværhedsgraden af ​​urinvejspatologien underliggende sygdommen og nyrernes funktionelle tilstand. Desværre opdages bakteriæmi sent nok til at påvirke valg af startbehandling, men muligheden for at have bakteriæmi skal overvejes, når man vælger empirisk behandling. I prognostisk betydning spiller sværhedsgraden af ​​den ledsagende patologi og patologi i urinsystemet, som ligger til grund for udviklingen af ​​sygdommen, en vigtig rolle.
Ved behandlingen af ​​OIMP er der blevet gjort mange forsøg på at anvende forskellige antibakterielle behandlingsregimer. Desværre er der for mange udbredelser af de opnåede data mange tilbageholdelsesfaktorer:

• eksisterende patientpopulationskarakteristika er ufuldkomne;

• ofte utilstrækkelig vurdering af sværhedsgraden af ​​sygdommen

• Det er ikke altid korrekt at afgøre, hvorvidt patogenet tilhører den udenfor hospitalet og den nosokomale flora;

• urologisk patologi tages sjældent i betragtning.

Anvendelsen af ​​antibiotika, især til empirisk behandling af patienter med WWIS, med risiko for fornyet infektion, fører til en forøgelse af lægemiddelresistente stammer, så du behøver så hurtigt som muligt at flytte til den kausale behandling efter opnåelse af en urin kultur, hegnet der skal udføres før behandlingen. Hos patienter med nedsat nyrefunktion er det også nødvendigt at rette op på de anvendte doser af lægemidler.
I implementeringen af ​​empirisk terapi er fluoroquinolonpræparater med overvejende ren udskillelse førstlinjede lægemidler. De anbefales også på grund af deres brede spektrum af aktiviteter, herunder næsten alle de mistænkte patogener af OIMP, såvel som på grund af deres høje koncentration i urin og væv i urinsystemet. Tilstedeværelsen af ​​to doseringsformer til oral og parenteral administration er meget vigtig i fluorquinoloner.
Alternative lægemidler er aminopenicilliner i kombination med b-lactamasehæmmere, cefalosporiner II - III - IV generationer, aminoglycosider i tilfælde af parenteral administration.
Det skal huskes, at aminopenicilliner, såsom ampicillin, amoxicillin, ikke er tilstrækkeligt aktive over for store patogener af OIMP, herunder E. coli. Ifølge Blondeau et al. Er det blevet afsløret, at for tiden i E. coli-resistens mod den første generation af cephalosporiner, er trimetoprim / sulfamethoxazol og ampicillin fra 15% til 41% [8]. Derfor anbefales brug af kombinerede lægemidler (amoxicillin / clavulanat) nu.
I de fleste lande er patogenet, såsom E. coli, resistent over for lægemidlet "Co-trimoxazol". I USA når dets resistensniveau 18% (i Rusland - 18,4% [9]. Derfor anbefales det ikke at inkludere dette lægemiddel i startbehandlingsregimen for OIMP.
Lægemidlet "Fosfomycin-trometamol" fra klassen af ​​phosphonider bør heller ikke medtages i OIMP-startbehandlingsregimet. I øjeblikket er der tegn på, at det kun er effektivt i tilfælde af akut ukompliceret blærebetændelse hos kvinder. Det bruger en enkelt enkeltdosis.
I tilfælde af svigt af empirisk terapi eller hvis den oprindelige behandling for alvorlig infektion i behandling bør omfatte antibiotika udvidet spektrum af aktivitet, herunder pseudomonas - atsilaminopenitsillin (piperacillin) + b-lactamase inhibitor, en fluorquinolon (hvis ikke anvendt i den første behandling), en cephalosporin III - IV generation, carbapenem (primært med aminoglycosid).
I tilfælde af alvorlig sygdom (såvel som til indlagt patienter) er antibiotika ordineret parenteralt. Få dage efter starten af ​​empirisk behandling og begyndelsen af ​​klinisk forbedring overføres patienten til oral medicin. I de fleste tilfælde kan terapi ændre sig, når resultaterne af urinkulturen opnås.
Ved behandlingen af ​​OIMP i forbindelse med calculus er en nødvendig betingelse sammen med fjernelsen af ​​calculus tilstrækkelig antimikrobiell terapi, da der i nærvær af en kalkukern eller et infektionssted vokser sten yderligere. Udslettelse af patogenet stopper væksten af ​​struvit sten. Hvis det er umuligt fuldstændigt at fjerne calculus, er langvarig antibiotikabehandling nødvendig.
Ifølge nylige rapporter i tilfælde af asymptomatisk bakteriuri som i den ikke-varige kateterisation (mindre end 30 dage) og ved en længere, bør der ikke være nogen antibakteriel behandling for at forhindre rezistetnyh stammer. I tilfælde af en kort periode med kateterisering forlænger antibiotika tiden for bakteriuri, men reducerer ikke forekomsten af ​​komplikationer. I tilfælde af manifestation af OIMP associeret med kateteret behandles antibiotika med det snævreste mulige aktivitetsspektrum, men indbefatter den isolerede patogene stamme (ifølge urinkultur).

[UTI] komplicerede urinvejsinfektioner (EAU)

Sider 1

# 1 2014-11-21 08:13:20

[UTI] komplicerede urinvejsinfektioner (EAU)

Komplicerede urinvejsinfektioner på grund af urologiske lidelser (EAU)

EAU's anbefalinger er baseret på evidensbaseret medicin. Når der blev lavet EAU-henstillinger, blev data fra meta-analyser placeret i Pubmed-databasen anvendt, de nævnte undersøgelser blev klassificeret i overensstemmelse med niveauerne af bevis for dataene. Hovedformålet med henstillingerne er ikke at tydeligt og entydigt angive behandlingsmetoderne og diagnosen, men at tilvejebringe tilgængelige moderne konsensussynspunkter om de mest acceptable metoder til behandling af patienter med urologiske lidelser.

Niveauer af bevis og anbefalingsgrad

I disse henstillinger fra Den Europæiske Forening for Urologi klassificeres de undersøgte undersøgelser i overensstemmelse med bevisniveauet for dataene, og hver henstilling baseret på dem er tildelt i passende grad (tabel 1 og 2).

Resumé og anbefalinger

Kompliceret urinvejsinfektion (UTI) er en infektion, der opstår på baggrund af strukturelle eller funktionelle svækkelse af IMP eller på baggrund af comorbiditeter, der påvirker mikroorganismens beskyttelsesmekanismer og øger risikoen for infektion eller behandlingssvigt.

Komplicerede UTI'er kan skyldes en lang række mikroorganismer. Dette spektrum er meget bredere end med ukomplicerede UTI'er, og der er en højere sandsynlighed for, at patogener vil være resistente mod antibiotika, især når de er komplicerede med UTI'er forbundet med behandling.

Ledende patogener kompliceret af UTI'er er enterobakterier, blandt hvilke E. coli (E. coli) holder 1. plads. Dog kan ikke-fermentative Gram-negative bakterier (fx Pseudomonas aeruginosa) og Gram-positive kokker (fx stafylokokker og enterokokker) også spille en vigtig rolle i udviklingen af ​​disse infektioner, afhængigt af dertil knyttede betingelser.

Taktik for behandling af komplicerede UTI afhænger af sværhedsgraden af ​​sygdommen. Behandlingen består af 3 hovedområder: eliminering af urologiske lidelser, antimikrobiel terapi og om nødvendigt understøttende terapi.

Patienter med komplicerede UTI'er har ofte brug for indlæggelse. For at undgå fremkomsten af ​​resistente stammer bør terapi om muligt udføres på basis af resultaterne af urinkulturen. Hvis det er nødvendigt at gennemføre empirisk terapi, bør aktivitetsspektret for det valgte antibiotikum dække de mest sandsynlige patogener (klasse A). De anbefalede formuleringer er fluoroquinolonresistente nolony med præferentiel renal udskillelse, inhibitor-beskyttede aminopenicilliner cephalosporiner 2 eller 3a gruppe eller, hvis der er behov for parenteral behandling, aminoglycosider (Grade 1b, graden af ​​henstilling B).

Hvis startbehandling er ineffektiv eller i tilfælde af en klinisk alvorlig infektion, bør der vælges et antibiotikum med et bredere spektrum, som også vil være aktivt i forhold til Pseudomonas spp. (bevisniveau 1b, klasse B), for eksempel: fluorquinolon (hvis ikke anvendt til indledende behandling), hæmmerbeskyttet acylaminopenicillin (piperacillin), gruppe cephalosporin 3b eller carbapenem med / uden aminoglycosid (niveau 1b, klasse B). Behandlingens varighed er som regel 7-14 dage (bevisniveau 1b, anbefalingsgrad A), men kan undertiden øges til 21 dage (bevisniveau 1b, anbefalingsgrad A).

At opnå en fuldstændig helbredelse uden gentagelse af infektion er normalt ikke mulig, før de prædisponerende faktorer elimineres fuldstændigt. Urinkulturen bør udføres 5-9 dage efter afslutning af behandlingen og derefter en anden 4-6 uger (B-anbefalinger).

Definitioner og klassificering

Kompliceret UTI er en infektion, der forekommer på baggrund af strukturelle eller funktionelle svækkelser af IMP eller på baggrund af comorbiditeter, som øger risikoen for infektion eller behandlingssvigt [1-3]. Til diagnosticering af komplicerede UTI'er er 2 kriterier obligatoriske: et positivt resultat af urinkultur og tilstedeværelsen af ​​en eller flere faktorer anført i tabel. 1. Patienter med komplicerede UTI'er er en meget forskelligartet gruppe. Imidlertid er hverken patientens alder eller køn inkluderet i definitionen af ​​kompliceret UTI.

Ud fra prognose og resultater af kliniske undersøgelser er det tilrådeligt at opdele alle patienter med kompliceret UTI forårsaget af urologiske lidelser i mindst 2 grupper [4]:
1) Patienter, hvis komplicerende faktorer kan elimineres ved passende behandling (for eksempel fjernelse af urinsten, fjernelse af et permanent kateter).
2) Patienter, i hvem det er umuligt at eliminere fuldstændigt de komplicerende faktorer (for eksempel et obligatorisk permanent kateter, rester af sten efter behandling eller en neurogen blære).

Tabel 1. Faktorer, der forårsager kompliceret UTI

Tilstedeværelsen af ​​et permanent kateter eller stent (urethral, ​​ureterisk, nyre) eller periodisk blærekateterisering

Volumen af ​​resterende urin> 100 ml

Obstruktiv uropati af enhver ætiologi, for eksempel infrasionsobstruktion (herunder neurogen blære), sten og tumorer

Cystisk ureteral reflux eller andre funktionelle lidelser

Rekonstruktiv kirurgi på IMP'en ved hjælp af segmentet af ileum eller dannelsen af ​​rørledning

Kemisk eller strålingsskader på uroepithelium

Peri og postoperativ UTI

Nyresvigt og nyretransplantation, diabetes mellitus og immundefekt

Komplicerede UTI'er manifesteres ikke altid af kliniske symptomer (dysuri, imperative krænkelser, hyppig vandladning, smerter i lændehvirvelområdet, ømhed til palpation i ribververtevinklen, smerter i suprapubisk region og feber).

Det kliniske billede af komplicerede UTI'er kan variere fra alvorlig obstruktiv akut pyelonefrit med en trussel om urosepsi til postoperativ CAHIMVP, som kan løses uafhængigt efter kateterets fjernelse. Det bør også erindres, at symptomerne, især symptomer på de nedre dele af det IMP kan forårsages ikke kun af UTI, men også af andre urologiske lidelser, såsom benign prostatahyperplasi (BPH), transuretral resektion (TUR) af prostata, og så videre. Etc..

Foruden urologiske lidelser er patienter med kompliceret UTI ofte forbundet med comorbiditeter som diabetes mellitus (10%) og nyresvigt, som også kan være forbundet med urologiske lidelser [5].

Urin kultur

I tilfælde af kompliceret UTI betragtes signifikant bakteriuri i SPM-undersøgelsen for at detektere uropatogen i en koncentration på> 10 5 CFU / ml og> 10 4 CFU / ml hos henholdsvis kvinder og mænd [1, 2].

Ved undersøgelse af en urinprøve taget med et kateter betragtes> 10 4 CFU / ml som signifikant bakteriuri.

Hos patienter uden kliniske symptomer anses detekteringen af ​​2 sammenhængende (med et interval på mindst 24 timer) urin af det samme patogen i en koncentration på> 10 5 CFU / ml betragtelig.

Påvisning af> 10 leukocytter i synsfeltet under højopløsningsmikroskopi (x 400) ved anvendelse af resuspenderet sediment af centrifugeret urin eller> 10 leukocytter i 1 μl ikke-centrifugeret urin anses for at være pyuria. I normal klinisk praksis er det også muligt at udføre en urinalyse ved anvendelse af teststrimler, herunder en test til bestemmelse af leukocytesterase, hæmoglobin og nitrit.

Spektret af patogener og antibiotikaresistens

Komplicerede UTI'er (både community-acquired og NIMVP) er karakteriseret ved en tendens til at isolere en bred vifte af patogener med en høj forekomst af antibiotikaresistente stammer og en høj forekomst af behandlingssvigt i tilfælde, hvor samtidige urologiske lidelser ikke kan elimineres. Detektering af en resistent stamme alene er dog ikke tilstrækkelig grund til at foretage en diagnose af kompliceret UTI. Denne diagnose kræver også anatomisk eller funktionel svækkelse af IMP eller associerede sygdomme, der prædisponerer for udviklingen af ​​UTI.

Komplicerede UTI'er kan skyldes en lang række mikroorganismer. Dette spektrum er meget bredere end med ukomplicerede UTI'er, og der er en højere sandsynlighed for, at patogener vil være resistente mod antibiotika (især når de er komplicerede med UTI'er forbundet med behandling). E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. og enterokokker er de mest almindelige patogener, der er isoleret fra patienter med kompliceret UTI. De overvejende patogener er repræsentanter for familien Enterobacteriaceae (60-75%) [6-8], blandt hvilke E. coli indtager det vigtigste sted i frekvens, især i den første episode af UTI. Spektret af patogener kompliceret af UTI'er kan variere og variere i forskellige medicinske institutioner.

Komplicerede urinvejsinfektioner hos patienter med urolithiasis

I undergruppen af ​​komplicerede UTI'er forbundet med urinsten spiller E. coli og enterokokker en mindre vigtig etiologisk rolle. Proteus spp. og Pseudomonas spp. [9]. Proteus, Providencia, Morganella spp. Overvej blandt ureaseproducerende mikroorganismer. og Corynebacterium urealyticum, dog Klebsiella, Pseudomonas, Serratia spp. og stafylokokker kan også i et vist omfang producere urease.

Hos patienter med koralsten i 88% af tilfældene på diagnosticeringstidspunktet forekommer UTI'er, hvoraf 82% er patogener, der producerer urease-mikroorganismer [10]. Enzymet urease spalter urinstof til kuldioxid og ammoniak. Det forøgede indhold af ammoniak i urinen ødelægger det beskyttende glycosaminoglycan-lag, som igen fremmer adhesion af bakterier [11] og forbedrer dannelsen af ​​struvitkrystaller. Disse krystaller danner urinsten og aflejringer på urinskatetre [12].

De patogene egenskaber af koagulase-negative stafylokokker og ikke-D-gruppe Streptococcus forbliver kontroversielle [13, 14]. Under visse forhold, såsom tilstedeværelse af sten eller fremmedlegemer, kan stafylokokker være etiologisk signifikante patogener. I andre tilfælde forårsager stafylokokker ifølge offentliggjorte data [6, 15] sjældent komplicerede UTI'er (0-11%).

Kateterrelaterede urinvejsinfektioner

Spektret af CAIMVP patogener ligner det hos andre komplicerede UTI'er [16]. Det skal huskes om muligheden for dannelse af biofilmer. Antimikrobiel terapi kan kun være effektiv i de tidlige stadier af infektion [15]. Flere oplysninger om CAIMVP findes i artiklen Catheter-associerede urinvejsinfektioner.

Taktik for behandling af komplicerede UTI afhænger af sværhedsgraden af ​​sygdommen. Tilstrækkelige behandlingsområder bør være tilstrækkelig antimikrobiell behandling og behandling af samtidige urologiske lidelser. Om nødvendigt udføres vedligeholdelsesbehandling. Ofte, for patienter med kompliceret UTI, er indlæggelse af patienten påkrævet afhængigt af sværhedsgraden af ​​sygdommen.

For at vælge empirisk terapi af klinisk manifest kompliceret UTI, er det nødvendigt at kende spektret af mulige patogener, have lokale data om antibiotikaresistens, vurdere sværhedsgraden af ​​tilknyttede urologiske lidelser (herunder en vurdering af nyrefunktionen).

Data om tilstedeværelsen af ​​bakteriæmi hos en patient kommer sædvanligvis for sent til at påvirke valget af antibiotika. Ikke desto mindre bør valget af empirisk terapi tage hensyn til forekomsten af ​​mistænkt bakterieæmi. Den vigtigste faktor i vurderingen af ​​prognosen er stadig sværhedsgraden af ​​de comorbide og primære urologiske sygdomme.

Udgivet et stort antal undersøgelser relateret til antimikrobiell behandling af kompliceret UTI. Desværre er mange af dem af begrænset værdi til brug i daglig klinisk praksis af flere grunde:

utilstrækkelig beskrivelse af de studerede patientpopulationer

unøjagtig vurdering af sværhedsgraden af ​​sygdommen

manglen på en klar adskillelse af infektioner i NIMVP og samfundskøb;

sjælden redegørelse for urologiske resultater.

Intensiv brug af antibiotika, især empiriske, i denne gruppe af patienter, der har stor sandsynlighed for gentagelse af infektion, vil føre til fremkomsten af ​​resistente stammer af mikroorganismer under udvikling af efterfølgende episoder af infektion. I denne henseende bør empirisk terapi, hvis det er muligt, tilpasses til det specifikke patogen, der er isoleret under urinkulturen, og dets følsomhed overfor antibiotika. I betragtning af dette bør en urinprøve til dyrkning indhentes inden indledningen af ​​antibiotikabehandling, og valget af antibiotika bør revideres efter opnåelse af resultaterne af såning [7]. Hidtil har det ikke vist sig, at et antibiotikum eller en klasse af antibiotika er overlegen for alle andre i tilfælde, hvor patogenet er følsomt overfor det foreskrevne lægemiddel.

Hos patienter med nedsat nyrefunktion, uanset dets forbindelse med patientens urologiske lidelse, bør der foretages en passende dosisjustering.

Hvis empirisk terapi er nødvendig, anbefales fluoroquinoloner med nyres udskillelse, da disse lægemidler har et bredt spektrum af aktiviteter, der dækker de fleste mistænkte patogener og også skaber høje koncentrationer i både urin og urogenitale væv. Fluoroquinoloner kan anvendes både indvendigt og parenteralt. Alternative lægemidler er: hæmmerbeskyttede aminopenicilliner, cephalosporin fra den anden eller tredje gruppe eller om nødvendigt parenteral terapi, aminoglycosid. I en prospektiv, randomiseret undersøgelse blev det påvist, at et nyt oralt carbapenem fra den første gruppe, ertapenem, har samme virkning som ceftriaxon [16].

I de fleste lande er E. coli præget af en høj frekvens af resistens over for co-trimoxazol (ifølge de seneste data, 18-25%) [17], og derfor kan dette lægemiddel ikke anvendes til første-line behandling. Fosfomycin-trometamol er kun godkendt til behandling af ukompliceret blærebetændelse som en enkeltdosisbehandling [18]. Fosfomycin-trometamol anbefales også som et lægemiddel til behandling af tilbagevendende blærebetændelse ved en dosis på 3 g 1 gang om 10 dage i 3 måneder til behandling af asymptomatisk bakteriuri, herunder gravide kvinder (Ed. Russisk oversættelse). Aminopenicilliner (ampicillin eller amoxicillin) er ikke længere tilstrækkeligt aktive over for E. coli.

Når startbehandling er ineffektiv eller inden der opnås mikrobiologiske resultater samt startbehandling i tilfælde af klinisk alvorlige infektioner, er det tilrådeligt at skifte til en bredere spektrum antibiotikabehandling, der også har aktivitet mod Pseudomonas spp. For eksempel: fluorquinolon (hvis den ikke anvendes i som startbehandling), hæmmerbeskyttet acylaminopenicillin (piperacillin), cephalosporin gruppe 3b eller carbapenem med / uden aminoglycosid. Mange eksperter er enige om, at empirisk behandling på hospitaliserede eller langvarige patienter hjemme for patienter med svær UTI i betragtning af den øgede risiko for urosepsi bør omfatte intravenøs administration af et antibiotikum, der er aktivt mod Pus syngosis [19].

Som regel kan behandling af kompliceret UTI udføres på ambulant basis. Behandling af komplicerede UTI'er skal stadig udføres på et hospital, da det først og fremmest er nødvendigt at eliminere krænkelser af urodynamik, hvilket er årsagen til udviklingen af ​​komplicerede UTI'er i det overvejende antal tilfælde (Rom russisk oversættelse). I mere alvorlige situationer (for eksempel hos indlagte patienter) bør antibiotika administreres parenteralt. En kombination af et aminoglycosid med et inhibitorbeskyttet aminopenicillin eller en fluorquinolon anvendes i vid udstrækning som en empirisk terapi. Efter et par dage parenteral terapi med klinisk forbedring af patienten kan overføres til modtagelse af lægemidler inde. Efter at have modtaget information om det isolerede patogen og dets følsomhed overfor antibiotika, bør terapien justeres i overensstemmelse hermed.

For en vellykket behandling af komplicerede UTI'er er det altid nødvendigt at kombinere effektiv antimikrobiel terapi, optimal behandling af samtidige urologiske lidelser eller andre baggrundssygdomme og passende understøttende terapiforanstaltninger. Modi af antimikrobiel terapi er præsenteret i tabel. 2 og tillægget til henstillingen om antimikrobi terapi i urologi (begyndelsen, fortsættelsen, slutningen).

Antibiotikabehandlingens varighed

Den anbefalede behandlingsvarighed er normalt 7-14 dage, men afhænger af behandlingen af ​​associerede lidelser [1]. Afhængigt af den specifikke kliniske situation er det nødvendigt at øge antimikrobiel terapiens varighed til 21 dage [2].

Komplicerede urinveje urinvejsinfektioner

Hvis kilden til infektion eller sten forbliver, fortsætter væksten af ​​sidstnævnte. I den forbindelse er både fuldstændig fjernelse af urinsten og tilstrækkelig antimikrobiel terapi nødvendig. Udryddelse af patogenet giver dig mulighed for at stoppe væksten af ​​struvit sten [20]. Hvis det ikke er muligt at fjerne stenene helt, skal der overvejes at udføre langvarig antimikrobiell behandling [21].

Komplicerede urinvejsinfektioner forbundet med permanente urinalkateter

De tilgængelige data bekræfter ikke behovet for at behandle asymptomatisk bakteriuri som med kortvarige (

Tabel 2. Modes for empirisk antimikrobiel terapi

Anbefalede antibiotika til indledende empirisk behandling

Urinvejsinfektioner

Et af de vigtigste problemer med moderne medicin er urinvejsinfektion (UTI). Sygdomme forbundet med disse infektioner er almindelige i alle dele af verden og tvinger omkring 7 millioner mennesker til at søge lægehjælp hvert år (og hver syvende skal undergå indlæggelsesbehandling). UTI er modtagelige for både mænd og kvinder, og kvinder lider oftere, mens mænd oftere udvikler komplikationer.

Årsager til urinvejsinfektion

Årsager, der normalt fører til udvikling af komplicerede urinvejsinfektioner:

1. Overtrædelser af urodynamik

• Obstruerende årsager

(sten i nyrerne, urinblæren, urinblæren, tumoren, stricture af bækkenet ureterisk segment og ureter (stricture - indsnævring af den rørformede struktur), komplikation af prostatitis - infrarisk obstruktion, prolaps af kønsorganer og blære hos kvinder);

• neurogene årsager

(detrusor-sphincter dyssynergi, ustabilitet af detrusor og urinrør, urinveje, centralgenese: hjernetumorer, akut cerebrovaskulær ulykke, slagtilfælde);

• vesicoureteral reflux

2. Tilstedeværelsen af ​​et fremmedlegeme i urinvejen

Infektioner i urinvejen kan forårsage tilstedeværelse af et urethral- eller ureteralt kateter, nefrostomi og cystostomi-dræningsrør, sten.

3. Urinvejkirurgi og nyretransplantation

4. Tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme

Diabetes mellitus, nyresvigt, leversvigt, nedsat immunitet, seglcelleanæmi.

Lad os fortælle mere detaljeret om hver af dem.

Obstruktion af urinvejene, hvilket fører til forstyrrelse af den urodynamiske proces. En række videnskabelige undersøgelser førte til den konklusion, at de fleste af de UTI'er forekommer i en kompliceret form på grund af urodynamiske forstyrrelser. Disse sygdomme udvikler sig i obstruktiv type med tilstedeværelse af sten, strenge af urineren, bækken-ureterisk segment, infrarisk obstruktion. Det er normaliseringen af ​​urodynamik, der er det største problem forbundet med behandlingen af ​​oIMP. Hvis årsagen til obstruktionen ikke kan elimineres på kort tid, udføres dræning af de øvre fortjenestecentre (nephrostomy drainage). Når der opdages en abdominal obstruktion, er det nødvendigt med cystostomi blæreudledning. Disse procedurer udføres sædvanligvis subkutant med kontrol af ultralyd.

Tilstedeværelsen af ​​et fremmedlegeme. De fremmedlegemer, der komplicerer UTI, omfatter calculi (blære, nyre) og dræning. Behandlingen af ​​infektioner i forbindelse med udenrigsanliggender er ofte forsinket og giver ikke mærkbare forbedringer. Faktum er, at oven på det fremmedlegeme er dækket af en slags biofilm. Den er dannet af mikrober forbundet med hinanden og til en hvilken som helst overflade, der er i forskellige faser af vækst. Også inkluderet i filmen er somatiske celler, uorganiske og organiske stoffer. Forbind ikke sådan mikrobiel belægning udelukkende med fremmedlegemer (dræningsrør, beregninger). Det er også karakteristisk for ar, såvel som væv, som har gennemgået nekrotiske ændringer som følge af kirurgisk indgreb.

I varierende grad bidrager næsten alle komplicerende faktorer til dannelsen af ​​biofilmer. Det er vigtigt at tage højde for, at bakterierne, der danner en sådan belægning, ikke ligner planktoniske mikroorganismer. De adskiller sig fra de kulturer, der anvendes til laboratorieforskning. Doseringen af ​​antibiotika, som giver et godt resultat i laboratoriet, må ikke påvirke den mikrobielle film. Situationen er kompliceret af, at organismer fra biofilm har en mere udtalt modstand mod negative eksterne faktorer. Disse fakta tyder på, at vanskelighederne ved behandling af patienter med kronisk OIMP er forbundet netop med tilstedeværelsen af ​​en mikrobiel coating.

Disorders urinerer neurogen karakter. I disse sygdomme forstyrres urodynamikken, og udviklingen af ​​urinvejsinfektioner er betydeligt kompliceret. I dette tilfælde er det kun muligt at klare den infektiøse proces først efter et effektivt forløb af korrigerende neurogen patologi og normaliserende urodynamik.

Tilstedeværelsen af ​​samtidige sygdomme. Nogle alvorlige sygdomme kan alvorligt komplicere udviklingen af ​​urinvejsinfektioner. Den endelige liste over disse sygdomme er endnu ikke udarbejdet, men der er sådanne sygdomme, hvis negative indvirkning ikke giver nogen tvivl i lægevirksomheden. Først og fremmest taler vi om forhold, hvor immunologisk reaktivitet er reduceret. Disse er forskellige former for immundefekt og diabetes. Desuden kan urinvejsinfektioner være komplicerede på grund af nyre- og nyre- og leverinsufficiens. En anden komplicerende faktor er forbundet med seglcelleanæmi.

UTI, på grund af tilstedeværelsen af ​​et kateter. Der skal lægges særlig vægt på kateterbetingede forhold. Patienter, der har et urethralkateter, har stor risiko for IMT, selv i tilfælde hvor der anvendes et "lukket system". For patienter, der har installeret nefrostomi eller cystostomi rør, er dette problem mindre relevant. Men selv over tid kan de udvikle en kompliceret infektion. Medicinske undersøgelser har vist, at risikoen for OIMP hos patienter med et urethralkateter øges i et hurtigt tempo - fra 4 til 7,5% om dagen. Meget afhænger af hvilken overflade kateteret har, og hvor hurtigt den mikrobielle belægning dannes på den. Det skal huskes, at IMT forbundet med et kateter kan være særligt dårligt behandlet. Faktum er, at infektionen opstår på hospitalsafdelingen og er normalt forbundet med en hospitalsstamme, som er resistent overfor antibiotika. Nogle forskere rapporterer, at omkring 40% af patienterne med et kateter i blæren gennemgår krydsinfektion i en medicinsk anlæg. I dette tilfælde er bakteriestammerne oftest ikke for virulente. Derfor nedsætter den infektiøse proces sædvanligvis efter at kateteret er fjernet, og urodynamikken er vendt tilbage til normal.

Ukompliceret og kompliceret nedre urinvejsinfektion

Blandt infektionerne i den nedre urinvej (INMP) fører blærebetændelsen til spidsen. Dette er den mest almindelige urologiske infektion, der forekommer i både ambulant og indlæggelsespraksis. Forekomst af urininfektioner

Blandt infektionerne i den nedre urinvej (INMP) fører blærebetændelsen til spidsen. Dette er den mest almindelige urologiske infektion, der forekommer i både ambulant og indlæggelsespraksis.

Udbredelsen af ​​urinvejsinfektioner (UTI) i Rusland er ca. 1000 tilfælde pr. 100.000 indbyggere om året. Ca. 26-36 millioner tilfælde af akut cystitis registreres årligt [1]. Det kan antages, at sygdommens sande forekomst er meget højere, da mange patienter ikke søger lægehjælp og behandles selv. Mænd lider oftere af blærebetændelse i alderdommen, kvinder - hos unge. Kun i ældre og senile alder (til 70-75 år) bliver forekomsten af ​​mænd og kvinder omtrent det samme.

Ved antallet af tilfælde af midlertidig invaliditet blandt urologiske sygdomme er cystitis først placeret [2, 3].

Ifølge den nuværende klassifikation af INMP er det sædvanligt at opdele sig i ukompliceret og kompliceret. Den mest almindelige manifestation af ukompliceret INMP er akut cystitis. Det forekommer i fravær af obstruktiv uropati og strukturelle ændringer i nyrerne og urinvejen uden alvorlige samtidige sygdomme og neurologiske lidelser. Ukompliceret INMP er mere almindelig hos kvinder med en anatomisk og funktionelt normal blære. Imidlertid viser 15-50% af kvinderne med symptomer på blærebetændelse en klinisk uklare infektion i nyrerne. I dette tilfælde beskæftiger vi os med kompliceret blærebetændelse, som skal tages i betragtning ved diagnosen og behandlingen.

I modsætning til ukompliceret INMP forekommer en kompliceret infektion på baggrund af organiske og funktionelle ændringer i blæren, neurogen patologi eller alvorlige associerede sygdomme (diabetes, neutropeni, immunosuppression) efter anvendelse af instrumentelle metoder til undersøgelse og behandling. Manifestationen af ​​en kompliceret blæreinfektion er kronisk blærebetændelse.

Den Europæiske Forening for Urologi (Paris, 2006) foreslår anvendelse af såkaldte risikofaktorer til udvikling af komplikationer eller behandlingsfejl til anerkendelse af kompliceret UTI. Disse omfatter: mandlig køn, avanceret alder, hospitalsinfektion, graviditet, funktionelle eller anatomiske forstyrrelser i urinvejen, sten i urinvejen, nylige indgreb i urinvejen, tilstedeværelsen af ​​et kateter i urinvejen, den nylige anvendelse af et antibiotikum, tilstedeværelsen af ​​symptomer i mere end 7 dage behandlingsmoment, diabetes, immunosuppression.

Nogle kliniske træk ved blærebetændelse bør tages i betragtning og tages i betragtning.

• Blærebetændelse kan være den første manifestation af enhver urologisk sygdom eller komplicere dens forløb.
• Kronisk blærebetændelse kan forårsage udviklingen af ​​en inflammatorisk proces i nyrerne.
• Der er en klar undervurdering af pyelonefritis rolle i patogenesen af ​​uspecifik blærebetændelse. Cystitis kan være den første manifestation af pyelonefritis og ofte kombineret med det.
• Inflammatoriske sygdomme i urinorganerne kombineres normalt med inflammatoriske sygdomme i reproduktive organer.
• På grund af den udbredt anvendelse af endovesiske undersøgelser og operationer er antallet af tilfælde af iatrogen instrumentalt blærebetændelse stigende.
• Der er en anden sværhedsgrad af symptomer og reaktioner på behandlingen. Cystitis kan forekomme som enkelte episoder med akut inflammation, beskæres kort forløb med antimikrobiel terapi og inflammation med svære smerter, vedvarende symptomer, fremadskridende nedsættelse blærekapacitet - i dette tilfælde er det muligt handicap og handicap.
• Den eksisterende udtalelse om "lethed" af behandling af blærebetændelse er i modstrid med de observerede triste konsekvenser. En ud af hver fjerde kvinde, der har oplevet tre eller flere akutte cystitisforværringer, har blærekræft, og en ud af fem udvikler interstitiel cystitis.
• Behandlingen af ​​cystitis undtagen urologer udføres af læger fra andre specialiteter og paramedicinske arbejdstagere. I sådanne tilfælde er terapien ofte ikke tilstrækkeligt integreret, forældede metoder og medikamenter, der bidrager til kroniskiteten af ​​den inflammatoriske proces, anvendes. En patient med kronisk blærebetændelse bør kun behandles af en urolog.
• I daglig praksis er der ofte en lunken holdning til behandling af blærebetændelse hos både patienter og læger. Folk retsmidler er uberettiget udbredt (urtemedicin, varme bade, varmt vand flaske). Ofte er patienter engageret i selvbehandling. Som et resultat forsvinder symptomerne, og sygdommen forbliver. Der er tegn på, at der i mere end 60% tilfælde af akut ukompliceret blærebetændelse ikke udføres korrekt behandling.
• Nogle patienter er flov over at konsultere en læge og på grund af dette modtager de den nødvendige behandling for sent eller overlades uden det. Udtrykket "iatrofobi" er endda blevet indført i klinisk praksis, hvilket betyder frygt for læger. Iatrofobi lider hver femtende bosiddende i Rusland.
• Cystitis - kilden til mange medicinske fejl. Undersøgelse af patienter er ofte ufuldstændig, og derfor bliver patienter indlagt på hospital med avancerede inflammatoriske processer, og under diagnosen kronisk blærebetændelse kan tuberkulose og blærekræft være skjult.

Kilden til ukompliceret bakteriel og kompliceret blærebetændelse er normal mikroflora, kolonisering af periuretralområdet og den distale del af urinrøret. Infektion af blæren i 95% af tilfældene sker i stigende retning. Blærebetændelse skyldes oftest ikke-specifik mikrobiell flora. Først og fremmest er disse gram-negative enterobakterier: E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter. Af gram-positive fundet stafylokokker, streptokokker, enterokokker. Som regel er ukompliceret UTI forårsaget af en enkelt mikroorganisme, med kompliceret cystitis, den blandede mikroflora er ofte bestemt [4].

Hos 0,4-30% af patienterne med ukompliceret UTI påvises ingen patogen mikroflora i urinen [5]. I sådanne tilfælde kan årsagen til sygdommen være virus, klamydia, mycoplasma, anaerobe mikroorganismer, for at bekræfte den etiologiske rolle, som du skal bruge specielle diagnostiske medier og forskningsmetoder. På grund af tilstedeværelsen af ​​E. coli har unikke virulensfaktorer (adhæsiner, uropatogen specifikt protein, hæmolysin aerobaktin) spiller en vigtig rolle i patogenesen af ​​ukompliceret UTI i komplicerede UTI virulensfaktorer er mindre vigtig forudsætning for forekomst af infektion.

Udviklingen af ​​blærebetændelse er resultatet af overvejelsen af ​​virulens af den etiologiske infektiøse faktor over blærens beskyttende mekanismer. En nødvendig betingelse for udvikling af ukompliceret og bakteriel cystitis er adhæsionen af ​​et signifikant antal uropatogene bakterier til uroepitheliale celler med deres efterfølgende invasion i blærevæggen. Udviklingen og persistens af infektion i blærevæggen afhænger af størrelsen og væksten af ​​mikrobielle kolonier af volumen af ​​resterende urin, urethral grad af afskalning af celler adhæreret med uropatogener, urin strømningshastighed og hyppig vandladning. Efter vedhæftning vaskes den normale strøm af urin eller slim ikke væk bakterier. Som et resultat forekommer kolonisering af mikroorganismer. Adhæsive mikroorganismer skaber ikke kolonier på næringsmikrobiologiske medier: dette forklarer vanskeligheden ved deres påvisning og undervurderingen ved diagnosticering af tilbagefald. Uropatogene E. coli-stammer er i stand til at danne biofilmer (mikrokolonier) på blære slimhinden og inde i epithelceller såvel som på nekrotiske, ar-modificerede væv, katetre. Mikroorganismer, der danner en biofilm, er resistente mod antimikrobiel terapi. Bakterier i biofilmsammensætning kan overleve ved anvendelse af antibiotika i koncentrationer 100-150 gange højere end de bakteriedræbende koncentrationer for planktonbakterier af samme art [6].

Overtrædelse af blærens beskyttende mekanismer øger muligheden for adhæsion og reproduktion af intestinal mikroflora i den, sandsynligheden for en infektiøs inflammatorisk proces og dens gentagelse.

Ifølge moderne begreber, udvikling af smitsom-inflammatoriske processer i blæren, uanset ætiologi forløber efter følgende "scenario": adhæsion - invasion - kolonisering - spredning - til skade værtsvæv [7]. Med ukompliceret blærebetændelse påvirkes kun blære slimhinden. Med andre ord er akut cystitis en overfladisk infektion i blæren. I tilfælde af en kompliceret infektion bevæger den inflammatoriske proces sig til de dybere lag (submukosal, muskuløs, serøs) af blærevæggen. Udskiftning af glatte muskelfibre med bindevæv i blærens væg fører til fibrose, et fald i blærekapaciteten (mikrocystitis). Sådanne ændringer observeres med strålings- og interstitiel cystitis.

Følgende faktorer bidrager til udviklingen af ​​inflammation i blæren:

• anatomiske og fysiologiske træk ved den kvindelige krop (kort og bred urinrør, nærhed til infektions naturlige reservoirer - anus, vagina);
• Gramnegative bakteriers evne til at klæbe til uropiteliale celler i urinrøret og blæren;
• genetisk disposition
• aktivt sexliv;
• instrumental endourethral intervention
• samtidige gynækologiske sygdomme, hormonelle lidelser, der fører til vaginal dysbiose og reproduktion af patogen mikroflora i den;
• tilstedeværelsen af ​​en organisk eller funktionel infrarisk obstruktion
• seksuelt overførte infektioner;
• præventionsspermicider.

Som i en smitsom proces bestemmer interaktionen mellem forårsagens middelvirulensfaktorer og integriteten af ​​en makroorganismes beskyttelsesmekanismer i stor udstrækning udviklingen og forløbet af infektionen. Uropatogene E. coli-stammer har en lang række virulensfaktorer, som de kan overvinde selv de ustyrte beskyttelsesmekanismer i blæren hos kvinder, har potentialet til opadgående forplantning gennem urinvejen. Det er blevet fastslået, at bakterier kan overføre forskellige virulensfaktorer til hinanden: resistens over for antibiotika, produktion af koloniseringsfaktor, produktion af toksiner, membranproteiner osv.

I øjeblikket er der mere af dataværdien i udviklingen af ​​bakteriel ukompliceret cystitis arvelig disposition (manglende udskillelse af visse grupper af blod antigener, defekter mucin lag, et forøget indhold af receptorer for bakteriel vedhæftning på membranerne af epitelcellerne) og adfærdsmæssige karakteristika patienter (seksuel aktivitet, anvendelse af vaginale membraner, vibratorer og spermicider, manglende vandladning efter samleje, vilkårlig forsinkelse af vandladning, ikke Respekt reglerne for personlig hygiejne eller misbrug af deres gennemførelse, utilstrækkelig drikke regime, iført stramtsiddende tøj).

Cystitis hos kvinder er næsten altid forbundet med colpitis eller bakteriel vaginose. Anatomiske og fysiologiske karakteristika af det kvindelige legeme og dets afhængighed af den hormonale tilstand af systemet tildeler rent kvindelige kliniske former for betændelse i blæren: cystitis hos piger defloratsionny blærebetændelse, blærebetændelse honeymoon postkoitusny blærebetændelse, cystitis hos gravide, postpartum, postmenopausal, involutional blærebetændelse.

På trods af den lette aflastning af akut ukompliceret bakteriel blærebetændelse med anatomisk normal urinvej, opstår der ofte cystitis. Hos 50% af patienterne ses en tendens til tilbagefald i løbet af året, og oftere hos patienter over 55 år [1, 8]. Det er sædvanligt at skelne tilbagevendende blærebetændelse og genfødsel. Cystitis betragtes som tilbagevendende, hvis der er tre eller flere tilbagefald pr. År. Dette er en vedvarende infektion, hvor det samme mikrobielle patogen er påvist fra et illikvide infektionsfokus. Reinfektion er en infektion forårsaget af et andet mikrobielt patogen fra tarm og perianalt område. Moderne studier har fastslået, at gentagne tilbagefald af blærebetændelse i 90% af tilfældene repræsenterer en ny sygdom, og ikke en tidligere sygdom.

Højhyppigheden af ​​tilbagefald af blærebetændelse er forklaret af følgende årsager (sammen med de tidligere nævnte årsager til blærebetændelse):

• stopper medicin indtil infektionen er helt helbredt;
• reinfektion (genfektion af E. coli på grund af individuel modtagelighed);
• ukontrolleret brug af antibakterielle lægemidler;
• øget belastning på nedre ryg eller skade;
• Tilstedeværelsen af ​​seksuelt overførte infektioner;
• træk ved sexlivet;
• uregelmæssigheder af den udvendige åbning af urinrøret
• mangel på daglig personlig hygiejne (efter afføring og samleje).

diagnostik

Diagnosen af ​​akut ukompliceret blærebetændelse er lavet under hensyntagen til historie og kliniske symptomer. Hvis historien og klager data ikke falder sammen med cystitis klinikken, så er en urintest indikeret. Mikroskopisk undersøgelse af urin giver dig mulighed for at verificere akut cystit hos kun 50% af patienterne med et bakterieindeks på over 100.000 CFU / ml.

Tilstedeværelsen af ​​leukocytter i urinen er et obligatorisk tegn på blærebetændelse. Det er almindeligt at tale om leukocyturi, hvis urinsedimentet indeholder 6 eller flere leukocytter inden for mikroskopets synsfelt. Undersøgelsen af ​​ikke-centrifugeret urin fra midterdelen ved hjælp af en simpel hæmatocytometer er meget følsom og giver dig mulighed for at identificere leukocyturi hos patienter med normal urinalyse, detektere infektion eller kolonisering. I nogle tilfælde er det nødvendigt at udelukke akut urethritis (klamydial, gonorrheal, herpetisk) og vaginitis (candida, trichomonas).

Hvis anerkendelsen af ​​akut cystitis ikke er vanskelig, giver diagnosen kompliceret blærebetændelse visse vanskeligheder, især med interstitiel cystitis. Med en kompliceret INMP er det nødvendigt at diagnosticere en primær urologisk sygdom, især for pyelonefritis (primær og sekundær). I denne henseende er hver patient med kompliceret cystitis genstand for en generel og urologisk undersøgelse.

Foranstaltninger truffet til at diagnosticere kronisk blærebetændelse:

• en grundig historie med detaljerede hygiejne og seksuelle vaner
• laboratorieundersøgelser (urinalyse, urinkultur på mikroflora og følsomhed overfor antibiotika, urinsedimentprøvning ved anvendelse af polymerasekædereaktion på chlamydia, ureaplasma og mycoplasma, bestemmelse af antistoftiter i blodserum til seksuelt overførte infektioner, immunfluorescens test);
• Ultralyd af urin og reproduktive organer;
• kombineret urodynamisk undersøgelse (uroflowmetri, retrograd cystometri, profilometri, bækkenelektromyografi);
• cystoskopi med blære multifokal biopsi og histologisk undersøgelse af biopsiprøver;
• inspektion i spejle og vaginal undersøgelse i henhold til O'Donnell-metoden
• gynækolog konsultation.

Differentiel diagnose af kompliceret blærebetændelse bør udføres med følgende sygdomme: tuberkulose i urinsystemet, blærekræft, urethral syndrom, vulvovaginitis, urethritis.

behandling

Behandling af blærebetændelse bør være omfattende og primært rettet mod rehabilitering af infektionsfokus, hurtig eliminering af det mikrobielle patogen, eliminering af årsagerne til hyppig gentagelse og genopretning af blærens naturlige beskyttende antibakterielle mekanismer. Omfattende behandling omfatter følgende typer terapi:

• antimikrobiel kemoterapi;
• brugen af ​​antiinflammatoriske lægemidler;
• tager smertestillende midler og antispasmodik;
• eliminering af organiske og funktionelle lidelser i urodynamik;
• korrektion af hygiejniske og seksuelle faktorer
• korrektion af hormonelle lidelser;
• ændring i urin pH
• immunterapi.

Med ukompliceret UTI (akut cystitis) er behandling ikke vanskelig, det gøres normalt på ambulant basis og består hovedsagelig af:

• ved udførelse af antimikrobiel terapi;
• rigeligt væskeindtag (op til 2-3 l om dagen)
• afvisning af samleje inden for 5-7 dage
• udelukkelse af fødevarer og drikkevarer, der irriterer urinvejen.

Patienter, der ikke modtager antibakterielle lægemidler, har en øget risiko for at udvikle komplikationer og kronisk proces. Ofte i daglig praksis er upassende metoder til behandling af blærebetændelse. En af de mest almindelige fejl er recepten på lægemidler med lav antimikrobiell aktivitet mod patogener af ukompliceret UTI eller med uprøvet effekt. Genudnævnelse af antibiotika i en gruppe bidrager til fremkomsten af ​​resistente stammer.

Det korrekte første valg af antibakterielt lægemiddel har en betydelig indvirkning på resultatet af behandlingen.

I øjeblikket er der med ukompliceret akut blærebetændelse effekten af ​​enkeltdosisbehandling og et tre dages kursus blevet bevist, og en længere har ingen fordele. En sådan behandling har sine fordele: høj klinisk og mikrobiologisk effektivitet, reduceret udvalg af resistente stammer, lav forekomst af bivirkninger, god tolerabilitet og lavere behandlingsomkostninger.

Hidtil er det bedste lægemiddel til behandling med en dosis fosfomycintrometamol (Monural) - et bredspektret antibiotikum, der er aktivt mod mest aerobe gram-negative (herunder proteus, Klebsiella, enterobacter, blue pus bacillus) og gram-positive bakterier, stafylokokker (gyldne epidermal), streptokokker (saprofytisk, fækal). Lægemidlet har en hurtig bakteriedræbende og langvarig anti-klæbende virkning, reducerer koagulationen af ​​bakterier, er karakteriseret ved fraværet af allergier og krydsresistens med andre antibiotika.

En enkeltdosis monural (i en dosis på 3 g) er sammenlignelig i effektivitet med syv dages forløb af nitrofurantoinbehandling.

Det antages, at hvis niveauet af resistens af uropatogene E. coli-stammer til antibiotika i regionen overstiger 10-20%, er dette en forudsætning for at begrænse dets anvendelse som et lægemiddel af valg.

Den mest almindelige behandling for ukompliceret INMP modtog et tre dages behandlingsforløb med fluoroquinoloner, som har et bredt spektrum af høj mikrobiologisk aktivitet mod de vigtigste årsagsmidler til akut cystitis, som er i stand til at skabe høje og langvarige koncentrationer i urinen efter en enkeltdosis. De mest effektive og sikre af dem er norfloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin, levofloxacin. Et alternativ til fluoroquinoloner til akut cystitis er inhibitorresistente penicilliner (Augmentin, Amoxiclav), orale cephalosporiner fra III og IV generationerne.

Valgfri medicin til en tre dages behandling af ukompliceret blærebetændelse:

• Ciprofloxacin - 250 mg 2 gange om dagen;
• Levofloxacin - 500 mg 1 gang pr. Dag
• Norfloxacin - 400 mg 2 gange om dagen
• Ofloxacin - 200 mg 2 gange om dagen;
• cefixim - 400 mg 1 gang pr. dag
• ceftibuten - 400 mg 1 gang pr. dag.

Hos gravide kvinder med ukompliceret blærebetændelse anbefales det at anvende cefalosporiner af I-III generationer, fosfomycintromometol (en gang), alternative lægemidler: amoxicillin / clavulanat, nitrofurantoin.

Succesen med behandling af akut cystitis er den rettidige og passende administration af antibiotika bogstaveligt talt fra starten af ​​de kliniske symptomer på sygdommen. Det er ikke nødvendigt at vente på resultatet af bakteriologisk forskning, men at behandle det straks. Med ineffektiviteten ved brugen af ​​en kort behandlingsforløb, bør den betragtes som en diagnostisk indikator, der angiver tilstedeværelsen af ​​en kompliceret blæreinfektion. I sådanne tilfælde skal patienterne underkastes en grundig urologisk undersøgelse for at opdage comorbiditeter eller komplicerede uroinfektioner.

Ved gentagelse af blærebetændelse, som opstår i løbet af kurset eller 2 uger efter færdiggørelsen, kan du tænke på forværringen af ​​den inflammatoriske proces; i dette tilfælde bør det behandles med fluorquinoloner i 7-14 dage. Reinfektion behandling udføres ved en tre dages behandlingsforløb og det samme lægemiddel, der var effektivt i den første episode af infektion. Patienter med hyppig tilbagevendende blærebetændelse (mere end tre eksacerbationer i løbet af året) bør modtage forebyggende behandling (tager små doser af et antibiotikum hver dag om natten). Forebyggende behandling kan udføres fra flere måneder (6-12) til flere år eller mere. Langsigtet regelmæssig forebyggende behandling fører til en stabil remission, og hos en række patienter - til genopretning.

Med en kompliceret blæreinfektion er terapi med korte kurser og endda mere end en dosis af stoffet kontraindiceret; lange kurser af antimikrobiel terapi ordineres - fra 7 til 14 dage, og nogle gange inden for 4-6 uger. Hos patienter med kronisk blærebetændelse er det nødvendigt at eliminere de patogenetiske faktorer ved udviklingen af ​​en tilbagevendende kronisk infektion i blæren: intravenøs organisk obstruktion (urethral stenose, paruretral fibrose etc.) eller funktionel (detonator hypertonus, detrusor-sphincter dissinergi) karakter.

I tilfælde af detrusor-sphincter dyssynergi, beroligende midler med muskelafslappende virkning - Relan, Fenazepam, Baclofen bør ordineres. Ved behandling af overaktiv blære anvendes M-cholinolytics i vid udstrækning, hvilket medfører et fald i detrusortonen, bidrager til at reducere vandladning, reducere imperativitet og lette urinretention. Til dette formål skal du bruge Driptan (oxybutyninchlorid) - 5 mg 3 gange om dagen, Detruzitol - 2 mg 2 gange dagligt, Spasmex (trospiumchlorid) - 5 mg 3 gange om dagen. Behandlingsforløbet er 3-6 måneder. Hos patienter med hypertonicitet i urinhalsen og blærehalsen bør a-blokkere ordineres: Setegis - 2-5 mg om natten, Kornam - 2-5 mg ved sengetid.

Infektion i den nedre urinvej kan skyldes neuromuskulære lidelser i glatmuskelelementerne i urinvejene og bækkenorganerne (normalt hyperspastisk type) eller kombineres med dem. Dette lettes af skader og operationer i historien, udøvelsen af ​​visse sportsgrene, patologiske forandringer i underekstremiteterne og en øget belastning på bagenden (iført sko på en hårnål). Som følge heraf forstyrres blærens innervering, og dens dysfunktion opstår, hvilket kan forårsage en gentagelse af blærebetændelse. Derfor er det nødvendigt at indbefatte muskelafslappende midler (Phenazepam, Baclofen) og antispasmodik (Papaverine, Halidor, Baralgin, No-shpa) i kompleks terapi.

Generel og lokal antiinflammatorisk behandling anvendes hovedsageligt til kronisk cystitis - ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) er ordineret: diclofenac, piroxicam, lornoxicam, nimesulid; Anvendt topisk behandling i form af vask og indblæsning af blæren.

Smerte i blærebetændelse tager ofte vedvarende smertefuld natur. Ved smertefuld vandladning foreskrives NSAID (nimesulid, ketorolac), og mængden af ​​væske forbruges kan ikke reduceres. Af anæstetika er Solpadein den mest effektive - 1-2 tabletter 4 gange om dagen, Gentos - 15 falder 3 gange om dagen (1. dag op til 8 gange om dagen), stearinlys med Anestezin, stearinlys med Cefecone H, mikrokryster med 2% opløsning af novokain.

Immunomodulerende terapi anses for at være det vigtigste led i patogenetisk behandling. Derfor anbefales det at inkludere en immunmodulator i den komplekse behandling - Uro-Vaksom. Lægemidlet er et ekstrakt af lyofiliserede bakterielle lysater af 18 forskellige stammer af E. Coli; indgivet på en tom mave 1 kapsel om dagen i 10 dage med akut cystitis og op til 3 måneder for kronisk blærebetændelse og pyelonefritis. Tre måneder efter afslutningen af ​​vaccination udføres revaccination, der består af tre ti-dages kurser i 3 måneder.

Blæreinfektioner hos postmenopausale kvinder er forbundet med østrogenmangel; manifestation af urogenitale lidelser er udviklingen af ​​atrofisk tsistouretrita, hydrogencyanid vaginitis, urethral slimhinde prolaps, vaginal tørhed, kløe, brændende, hyppig og smertefuld vandladning, urininkontinens. Til behandling af urogenitale sygdomme ved anvendelse af systemisk eller lokal terapi med østriol (suppositorier eller Ovestin vaginal creme), jo tidligere behandlingen starter, jo højere er dens effektivitet.

Herbal medicin skaber en gunstig baggrund for antimikrobiel terapi, supplerer det i kroniske forløb af sygdommen. Oftest er det bruges til at forhindre udviklingen af ​​komplikationer og tilbagefald af sygdommen, reducere sværhedsgraden af ​​inflammation og smerte (lektioner Uroflyuks, Kanefron, Phytolysinum, Cystone).

I udviklingen af ​​UTI er funktionerne i den socio-kulturelle adfærd hos patienter afgørende, og måske også afgørende.

I de seneste år anses seksuel aktivitet for at være den vigtigste risikofaktor for UTI. Oftest er cystitis forbundet med regelmæssigt sexliv. Derfor skal du nøje følge reglerne for seksuel hygiejne (rigeligt vand behandlinger med toilet eksterne kønsorganer før samleje og efter den obligatoriske vandladning efter samleje). Når tilbagevendende cystitis ikke skal bruge vaginale membraner og spermicider, anbefales det at undgå seksuelle stillinger, som bidrager til øget traume i urinrøret. Hvis der er en forbindelse mellem IC og intimitet, efter samleje kræver profylaktisk antibiotikum (furadonin 50 mg, FURAMAG 50 mg, 200 mg Norfloxacin, ciprofloxacin 125 mg). I mangel af effekten af ​​at forebygge infektion efter samleje skal kvinder gives antibakteriel behandling i 6-12 måneder.

Urinforstyrrelser hos kvinder og mænd øger risikoen for UTI. Urinering bør ikke undertrykkes vilkårligt: ​​det svækker blærens naturlige forsvarsmekanismer. Med blærebetændelse bør du forsøge at opnå fuldstændig tømning af blæren.

Fremgangsmåden til nyttiggørelse fra cystitis accelererer med stigende mængde væske taget. Til forebyggende formål anbefales det at drikke 2-2,5 liter væske om dagen. Det er bedre at bruge almindeligt vand, ikke-koncentreret juice eller mineralvand uden gas, urteinfusioner, tranebær og lingonbærjuice. Du kan ikke drikke te, kaffe, Coca-Cola, kulsyreholdige drikkevarer, da den koffein, de indeholder, irriterer slimhinden i urinvejen.

Tøj bør ikke være tætsiddende, for ikke at hindre blodforsyningen til huden og ikke overtræder lymfeknuder flow, skaber ikke overdreven varme og fugtighed i vaginal-anale region, der bidrager til deres kolonisering og udvikling af infektionssygdomme.

I øjeblikket overvejer de fleste klinikere kronisk blærebetændelse som en sekundær sygdom, en konsekvens af at støtte den, som skal findes og elimineres. Først da kan genopretning nås. Hidtil er kriterierne for helbredelse af cystitis eliminering af urinveje, forsvinden af ​​bakteriuri og leukocyturi, fuld restaurering af livskvaliteten og social tilpasning af patienten.

For litteratur kontakt venligst redaktøren.

G. N. Skryabin, kandidat for medicinsk videnskab, lektor
V.P. Aleksandrov, MD, Professor
SPbMAPO, St. Petersborg